Infeksi Saluran Kemih (ISK)

PENDAHULUAN

Insiden infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan dipraktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35 % semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.
Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kornik (IGK) walaupun sering mangalami ISK berulang. Sebaliknya kelompok pasien ISK berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT).
Infeksi organ urogenitalia sering kali dijumpai pada praktek dokter sehari-hari mulai infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urin maupun infeksi berat yang dapat mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ-organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. ISK itu sendiri merupakan reaksi inflamasi sel-sel urotelium melapisi saluran kemih.
Infeksi akut pada organ padat (testis, epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli-buli ureter, atau uretra); hal itu ditunjukkan dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih berat.
Cara penanggulangannyapun kadang-kadang cukup dengan pemberian antibiotika yang sederhana, atau bahkan tidak perlu diberi antibiotika. Namun pada infeksi yang berat dan sudah menimbulkan kerusakan pada berbagai macam organ, membutuhkan terapi suportif dan antibiotika yang kuat. Tujuan terapi pada infeksi organ urogenitalia adalah mencegah atau menghentikan diseminasi kuman dan produk yang dihasilak oleh kuman pada sirkulasi sistemik dan mencegah terjadinya kerusakan organ urogenitalia.

BAB II

A. KONSEP MEDIS

Definisi
Infeksi saluran kemih adalah keadaan bertumbuh dan berkembangbiaknya kuman di dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna.
Etiologi
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi atau uropatogen sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host.
Faktor dari host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
1. pertahanan lokal dari host
• mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter
• derajat keasaman atau pH urin yang rendah
• adanya ureum dalam urin
• osmolalitas urin yang cukup tinggi
• estrogen pada wanita usia peroduktif
• panjang uretra pada pria
• adanya zat antibakteri pada kelenjar prostat yang terdiri dari unsur Zn
• uromukoid (protein Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium
Kuman E Coli yang menyebabkan ISK mudah berbiak dalam urin, di sisi lain urin bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan spesies E Coli. Derajat keasaman urin, osmolalitas, kandungan urea dan asam organik, serta protein-protein yang ada dalam urin bersifat bakterisidal.
Protein di dalam urin (uromukoid) disintesis di sel epitel tubuli pars Ascendens Loop of Henle dan epitel tubulus distalis. Setelah dosekresikan di dalam urin, uromukoid ini mengikat fimbria bakteri tipe I dan S sehingga mencegah bakteri menempel pada urotelium sayangnya protein ini tidak dapat berikatan dengan pili P sehingga bakteri yang mempunyai jenis ini mampu menempel pada urotelium. Pada usia lanjut, produksi uromukoid menurun sehingga mudah sekali terjangkit ISK.
Pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihakan kuman-kuman yang ada dalam urin. Gangguan dari mekanisme itu menyebabkan kuman mudah sekali mengadakan replikasi dan menempel pada urotelium.
2. peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas imunitas humoral maupan imunitas seluler
Faktor dari Mikroorganisme
Bakteri diperlengksapi dengan pili atau fimbria yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melaliu reseptor yang ada di permukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat dua jebnis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu bakteri tipe pili 1 (yang banya menimbulkan infeksai pada sistitis) dan tipe pili P (yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut).
Beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisis) , dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang berhubungan dengan UTI berfariasi. Separuh dari pasien ditemukan memiliki bakteri dalam urin (bakteriuria) tidak menunjukkan gejala. Tanda dan gejala UTI bagian bawah (sistitis) mencakup nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih, kadang-kadang spasme pada area kandung kemih dan suprapubis. Hematuri dan nyeri punggung dapat terjadi. Tanda dan gejala UTI bagian atas (pielonefritis) mencakup demam, menggigil, nyeri panggul, dan nyeri ketika berkemih. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nyeri tekan di area sudut kosto vertebral (CVA).
Jika kerusakan ginjal luas terjadi, manifestasi gagal ginjal dapat muncul dan mencakup mual, muntah, pruritus, kehilangan berat badan, edema, kelemahan, napas yang pendek.
Insiden
Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dengan segala usia dan mulia bayi baru lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria; hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Namun pada masa neonatus ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%) mengalami sirkumsisi daripada bayi permepuan (0,7%).
Diagnosis
Gambaran klinis ISK sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Pada umumnya infeksi akut yang mengenai organ padat (ginjal, prostat, epididimis, dan testis) memberikan keluhan yang hebat sedangkan infeksi pada organ-organ yang berongga (buli-buli, ureter, pielum) memberikan keluhan yang lebih ringan.
Klasifikasi
ISK (Infeksi Saluran Kemih) bawah; presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender :
 perempuan
 sistitis. Adalah presentasi klinis infeksai kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.
 Sindrom uretra akut (SUA). Adalah presentasi kilnis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan mikroorganisme anaeriobik.
 Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostetitis, epididimis, dan uretritis.

ISK (Infeksi Saluran Kemih)atas
 Pielonefritia akut (PNA). Adalah proses inflamasi pada parenkim ginjlay na gdisebabkna infeksi bakteri
 Pielonefritis kronik (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan reflkus vesiko ureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik
Pemeriksaan Urin
Meliputi pemeriksaan urinalisis dan pemeriksaan kultur urin. Sel-sel darah putih (leukosit) dapat diperiksa dengan dipstic maupun secara mikroskopik. Urin dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika secara mikroskopik didapatkan >10 leukosit/mm3 atau terdapat >5 leukosit/lapangan pandang besar. Pemeriksaan kultur urin dimaksudkan untk menentukan keberadaan kuman, jensi kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotik yang cocok untuk membunuh kuman itu.
Contoh urin dapat diambil dengan cara :
1. Aspirasi suprapubik yang sering dilakukan pada bayi
2. Kateterisasi peruretram pada wanita untuk menghindari kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar intrioitus vagina
3. Miksi dengan pengambilan urin porsi tengah atau midstream urin
Dikatakan bakteri uria jika didapatkan lebih dari 105 cfu (koloni forming unit /ml pada pengambilan contoh uron porsi tengah sedangkan pada pengsambilan contoh urin melalui aspirasi suprapubik jika didaptkan >103 cfu/ml.
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mwengungkapkan adanya porses inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, pengingkatan laj uendap darah, atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah menendakan adanya proses inflamasi akut.
Pencitraan
ISK complicated perlu dilakukan pemeriksaan dan pencitraan untuk mencari penyebab atau sumber tejadinya infeksi.
Foto polos abdomen. Pembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis akut. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan kelianan dari bayangan bentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau abses ginjal.
PIV adalah pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akut dan adanya obstruksi saluran kemih; tetapi pemeriksaan ini sulit untuk mendeteksi adanya hidonefrosis, pinefrosis, ataupun abses ginjal padas ginjal yang fungsinya sangat jelek.
Voiding sistouretrografi pemeriksaan ini diperlukan untuk mengungkapkan adanya refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada wanita yang sering menyebabkan infeksi yang sering kambuh.
Ultrasonographi. Adalah pemeriksaan untuk mengungkapkan adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada perirenal terutama pada pasien gagal ginjal.
CT Scan. Pemeriksaan ini lebih sensitif dalam mendeteksi penyebab ISK daripada PIV atau ultrasonograpi, tetapi biaya yang diperlukan relatif lebih mahal.
Penatalaksanaan
Penanganan UTI yang ideal adalah agens antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap flora fekal dan vagina, dengan demikian akan memperkecil insidens infeksi ragi vagina. Selain itu agens antibakterial harus murah dan menyebabkan sedikit efek samping serta rendah resisten. Karena organisme pada infeksi traktus urinariun noncomplikasi pada wanita adalah Escerichia coli atau flora fekal lain, maka agens yang diberikan harus efektif melawan organisme ini.
Variasi program penganganan telah berhasil menangani infeksi traktus urinarius bawah nonkomplikasi pada wanita; dari pemberian dosis tunggal, program medikasi short course (3-4 hari) atau long course (7-10 hari).
Penggunaan medikasi yang umum mencakup sulfisoxsazole. Sulfamethoxsazole dan nitrofurantoin. Kadang-kadang medikasi seperti ampicilin atau amoxixilin digunakan tetapi E. Coli telah resisten terhadap agen ini. Pada wanita hamil, cephalexin adalah agens antimikrobial pilihan, meskipun ampicilin juga dapat digunakan.

B. Konsep Keperawatan
Pengkajian
Riwayat tanda dan gejala urinarius didapatkan dari pasien yang diduga mengalami infeksi traktus urinarius. Adanya nyeri, sering berkemih, urgensi, dan hesitancy serta perubahan dalam urin dikaji, didokumentasikan dan dilaporkan. Pola berkemih pasien dikaji untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK. Pengosongan kandung kemih tidak teratur, hubungan antara gejala ISK dengan hubungan seksual, praktek kontrasepsi dan higiene personal dikaji. Pengetahuan pasien tentang resep medikasi antimikroba dan tindakan pencegahan juga dikaji. Selain itu, urin pasien dikaji dalam hal volume, warna, konsentrasi, keabu-abuan dan bau yang semuanya itu akan berubah dengan adanya bakteri dalam traktus urinarius.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.
2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan sering berkemih, urgensi, dan hesitancy
3. Kurang pengetahuan tentang faktor predisposisi infeksi dan kekambuhan, deteksi dan pencegahan kekambuhan dan terapi farmakologi.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan suhu tubuh
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
6. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan evaporasi

Perencanaan dan Implementasi
Tujuan utama dapat mencakup pengurangan nyeri dan ketidaknyamanan; pengurangan sering berkemih, urgensi dan hesitancy; peningkatan pengetahuan tentang tindakan pencegahan dan modalitas penanganan; tidak adanya komplikasi potensial.

Intervensi Keperawatan
1. Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan
Nyeri dan ketidaknyamanan yang berkaitan dengan infeksi traktus urinarius dapat dikurangi secara cepat ketika terapi antimikrobial dimulai. Agen antispasmodik membantu dalam mengurangi iritabilitas kandung kemih dan nyeri. Aspirin, pemanasan perineum, dan mandi rendam panas membantu mengurangi ketidaknyamanan dan spasme.
2. Mengurangi frekuensi berkemih, urgensi, dan hesitancy
Pasien didorong untuk minum dengan bebas sejumlah cairan (air adalah pilihan terbaik) untuk mendukung aliran darah renal dan untuk membilas bakteri dari traktus urinarius. Cairan yang dapat mengirirtasi kandung kemih (misalnya kopi, teh, cola, alcohol) dihindari. Sering berkemih (setiap 2-3 jam) dianjurkan untuk mengosongkan kandung kemih, karena hal ini secara signifikan menurunkan jumlah bakteri dalam urin, mengurangi stasis urin dan mencegah kekambuhan infeksi.
3. Kurang pengetahuan tentang faktor predisposisi infeksi dan kekambuhan, deteksi dan pencegahan kekambuhan dan terapi farmakologi.
Wanita yang mengalami kekambuhan infeksi traktus urinarius harus menerima rincian instruksi seperti berikut :
a) Mengurangi konsentrasi patogen pada orifisium vagina melalui tindakan higiene.
• Sering mandi pancuran daripada mandi rendam, karena bakteri dalam air bak dapat masuk ke uretra.
• Bersihkan sekeliling perineum dan meatus uretra setiap setelah defekasi (dengan gerakan dari depan ke belakang)
b) Minum dengan bebas sejumlah cairan dalam sehari untuk membilas keluar bakteri, hindari kopi, teh, cola, dan alcohol.
c) Berkemih setiap dua sampai tiga jam dalam sehari dan kosongkan kandung kemih dengan sempurna. Hal ini mencegah distensi kandung kemih yang berlebihan dan gangguan terhadap suplai kedinding kandung kemih yang merupakan predisposisi ISK.
d) Jika hubungan seksual merupakan kejadian ingá mengawali berkembangnya bakteriuria:
• Segera berkemih setelah melakukan hubungan seksual
• Minum agen antimikrobial oral dosis tunggal setelah hubungan seksual
e) Jika bakteri tetap muncul dalam urin, terapi antimikrobial jangka panjang diperlukan untuk mencegah kolonisasi area periuretra dan kekambuhan infeksi. Medikasi harus diminum setelah pengosongan kandung kemih segera sebelum tidur untuk memastikan keadekuatan konsentrasi medikasi selama periode malam hari
f) Jika diresepkan, pantau dan lakukan tes urin dip-slide (mikrostix) terhadap adanya bakteri seperti berikut:
• Cuci sekeliling meatus uretra beberapa kali, menggunakan waslap yang berbeda-beda
• Kumpulkan spesimen urin aliran tengah
• Angkat slide dari kontainer, celupkan ke dalam sampel urin, dan kembalikan lagi ke dalam kontainer.
• Simpan slide pada suhu uang ssuai dengan petunjuk produk.
• Baca hasilnya dengan membandingkan slide dengan grafik densitas koloni yang menyertai produk tersebut.
• Awali terapi sesuai resep dan selesaikan medikasi .
• Beritahu tenaga kesehatan jika terjadi demam atau jika tanda-tanda menetap.
g) Konsul ke tenaga kesehatan secara teratur untuk tindak lanjut,
kekambuhan gejala, atau infeksi nonresponsif terhadap penanganan.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan suhu tubuh
a) Awasi suhu dan tanda-tanda vital setiap jam
b) Gunakan tindakan-tindakan pendinginan internal dan eksternal yang sesuai seperti mandi dingin atau mattres dingin. Ketika memakai mattres dingin, turunkan suhu secara bertahap untuk mencegah menggigil karena hal tersebut menyebabkan peningkatan kebutuhan O2 .
c) Berikan antipiretik sesuai intruksi
d) Lakukan pengontrolan suhu, menjaga kenyamanan lingkungan
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
a) Mengajarkan intervensi dini dalam pengalaman rasa nyeri
b) Menginstruksikan penggunaan bantal penghangat yang aman; gunakan penghangat yang lembab atau termoprone. Penghangat yang lembab membantu untuk menurunkan rasa nyeri dan meningkatkan rasa nyaman atau istirahat
c) Tingkatkan relaksasi pada waktu tidur; pilih tindakan yang disetujui pasien misalnya mengajarkan teknik relaksasi otot.
6. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan evaporasi
a) Awasi tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai keadaan stabil.
b) Awasi asupan dan haluaran setiap jam dan timbang berat badan setiap hari karena hal ini merupakan pengukuran yang baik terhadap keseimbangan cairan tubuh.
c) Teruskan untuk mengawasi dan melaporkan tanda-tanda dan gejala-gejala tentang memburuknya keseimbangan elektrolit atau kurangnya volume cairan seperti mengentalnya urin mengingkatnya haluaran urin, hipotensi, peningkatan nadi, penurunan tuberkulin, dan kelemahan.

Pemantauan dan Penatalaksanaan Komplikasi. Pengenalan UTI secara dini dan penanganan yag tepat sangat penting untuk mencegah kekambuhan infeksi dan kemungkinan komplikasi seperti gagal ginjal dan sepsis. Tujuan penanganan adalah untuk mencegah infeksi agar tidak berkembang dan menyebabkan kerusakan renal permanen dan gagal ginjal. Terapi antimikrobial yang tepat, minum cairan dalam jumlah bebas, sering berkemih, dan tindakan higiene biasanya dianjurkan dalam rangka penatalaksanaan UTI. Pasien diinstruksikan untuk memberitahukan dokter jika terjadi kelemahan, mual, muntah, atau pruritus. Pemantuan fungsi renal secara berkala (klirens kreatinin, BUN, kadar kreatinin serum) dapat dindikasikan pada pasien yang mengalami UTI berulang. Jika kerusakan renal yang luas terjadi, dialisis mungkin diperlukan.
Pasien UTI, terutama yang mengalami infeksi akibat kateterisasi, berisiko tinggi mengalami sepsis oleh bakteri gram-negatif. Kateter indwelling harus dihindari, dan jika perlu diangkat sedini mungkin. Namun demikian, jika kateter indwelling diperlukan, intervensi keperawatan yang spesifik harus dilakukan untuk mencegah infeksi. Hal ini mencakup teknik aseptik yang ketat selama melakukan tindakan insersi menggunakan kateter berukuran kecil jika mungkin; memfiksasi kateter dengan perekat untuk mencegah pergerakan; melakukan inspeksi dengan sering terhadap warna, bau dan konsistensi; dengan cermat lakukan perawatan perineal dengan menggunakan sabun dan air setiap hari; dan pertahankan sistem tertutup ketika mengambil contoh spesimen.
Kaji dengan cermat tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran yang menunjukkan adanya sepsis. Kultur darah positif dan peningkatan hitungsel darah putih dilaporkan pada dokter. Terapi antimikrobial yang tepat dan pemberian cairan dalam jumlah besar diresepkan (terapi antimikrobial dan cairan secara intravena mungkin diperlukan). Pencegahan sepsis merupakan kunci yang signifikan terhadap laju mortalitas pada sepsis gram-negatif, terutama pada pasien lansia.

Evaluasi
Hasil yang diharapkan
• Memperlihatkan berkurangnya rasa nyeri dan ketidaknyamanan,
a) Melaporkan berkurangnya nyeri, urgensi, disuria, atau hesitansi pada saat berkemih.
b) Minum analgesik dan agens antimikrobial sesuai resep.
c) Minum 8-10 gelas air setiap hari.
d) Berkemih setiap 2-3 jam.
e) Urin yang keluar jernih dan tidak berbau.
• Pengetahuan mengenai tindakan pencegahan modalitas penanganan yang diresepkan meningkat.
• Bebas komplikasi
a) Melaporkan tidak adanya gejala infeksi atau gagal ginjal (mual, muntah, kelemahan, pruritus).
b) Kadar BUN dan kreatinin serum normal, kultur darah dan urin negatif.
c) Memperlihatkan tanda-tanda vital dan suhu yang normal; tidak ada tanda sepsis.
d) Mempertahankan keluaran urin yang adekuat (> 30 ml/jam).
• Rasa nyaman
Mempertahankan suhu normal dengan gejala tidak terdapatnya tanda-tanda dan gejala-gejala hipertermia seperti takikardi dan hiperventilasi sehingga dapat meningkatkan rasa nyaman.
• Mengatasi gangguan pola tidur
Klien dapat mengontrol rasa nyeri sehingga dapat tidur dengan nyaman.
• Devisit volume cairan
a) Tekanan darah dan nadi dalam batas normal
b) Turgor kulit dalam batas normal
c) Keseimbangan asupan dan haluaran adekuat