A.EPISTAKSIS
Epistaksis adalah pendarahan pada hidung yang dapat terjadi akibat sebab local atausebab umum (kelainan sistemik).Epistaksis bukan suatu penyakit,melainkan gejalahsuatu kelainan.
B.ETIOLOGI
Penyebab local
• Trauma, misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul, benda asing dihidung, trauma sis pembedahan, atau iritasi yang merangsang.
• Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rinitis, sinusitis; serta granuloma spesifik, seperti lepra dan sifilis.
• Tumon, baik jinak mupun ganas pada hidung, sinus paranasal,dan nasofaring.
• Pengaru lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak seperti pada penerbang dan penyelam (penyakit caisson), atau lingkungan yang udaranya sangat dingin.
• Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksis ringan disertai ingus berbau busuk.
• Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulang pada anak dan remaja.
Penyebab sistemik:
• Penyakit kardiovaskuler,seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah.
• Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemophilia, dan leukemia.
• Infeksi sistemik, seperti demam berdarah dengue, influenza, morbili, atau demam tifoid.
• Gangguan endoktrin, seperti pada kehamilan, menars, dan menopause.
• Kelainan congenital, seperti penyakait Osler (hereditary hemorrhagic telangiectasia).
C.PATOFISIOLOGI
Terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan posterior.
Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus Kiesselbach (yang paling banyak terjadi dan sering terjadi pada anak-anak), atau dari arteri etmoidalis anterior.Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien duduk darah akan keluar melalui lubang hidung. Sering kali dapat berhenti spontan dan mudah diatasi.
Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi,arterosklerosis, atau penyakit kadiovaskuler. Perdarahan biasanya hebat dan Jarang berhenti spontan.
D. PENATALAKSANAAN
Tiga prinsip utama penanggulangan epistaksis:
• menghentikan pendarahan
• mencegah komplikasi
• mencegah berulangnya epistaksis
Alat-alat yang digunakan: lampu kepala, speculum hidung, alat hisap, forsep bayonet, spatel lidah,kateter karet, pililit kapas(cotton applicator), lampu spiritus, kapas,tampon posterior(tampon bellocq), kaselin, saleb anti biotic, larutan kantokain 2% atau semprotan silokain untuk anestasilokal, larutan adrenalin 1/10.000, larutan nitras argen 20-30%, larutan triklorasetat 10%, atau elektro kauter.
Pertama-tama, keadaan umum dan tanda vital harus diperiksa. anamnes is singkat sambil meper siapkan alat, kemudian yang lengkap setelah perdaraha berhenti untuk membantu menegukan sebab perdarahan.
Menghentikan perdarahan secara aktiv, seperti pemasangan tampon dan kaustik lebih baik dari pada memberikan obat-obatan hemostatik sambil menunggu epistaksis berhenti.
Pasien diminta duduk tegak (agar tekanan vaskuler berkurang dan mudah membatukan darah di faring). Bila dalam keadaan lemah atau syok, pasien dibaringkan dengan bantal di belakang punggung. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat hisap agar hidung bersih dari bekuan darah. Kemudian, pasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan lido kain atau panto kain untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri untuk tindakan selanjutnya. Biarkan 3-5 menit dan tentukan apakah sumber perdarahan di bagian anterior atau posterior.
Pada anak yang seringmengalami epistaksis ringan, perdarahan dihentikan dengan cara menekan kedua cuping hidung kearah septum selama beberpa menit.
E. PERDARAHAN ANTERIOR
Jika terlihat, sumber perdarahan di kaustik dengan larutan nitras argenti 20-30% ( atau asam triklorasetat 10% ) atau elektrokauter. Sebelumnya diberikan analgesic topical. Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan b anterior, yaitub kapas atau yang kasa menyer upai pita dengan lebar kurang lebih ½ cm, yang diberikan vaselin atau saleb antibiotic agar tidakmelekat sehingga terjadi perdarahan ulang saat pencabutan. Tampon anterior dimasukan melalui nares anterior diletakan berlapis mulia dari dasar sampai puncak rongga hidung, dan harus menekan tempat asal perdarahan. Tampon dipertahankan 1-2 hari.
Jika tidak ada penyakit yang mendasarinya, pasien diperbolehkan rawat jalan, dan diminta lebih banyak duduk serta mengangkat kepalanya sedikit pada malam hari. Pasien lanjut usia harus dirawat.
F. PERDARAHAN POSTERIOR
Terjadi bila sebagian besar darah yang keluar masuk ke dalam varing, tampon anterior tidak dapat menghentikan perdarahan, dan pada pemeriksaan hidung tamak perdarahan di posterior superior.
Perdarahan posterior lebih sukar diatasi karena perdarahan biasanya hebat dan sukar melihat bagian posterior dari kavum nasi. Dilakukan pemasangan tampon posterior (tampon bellocq), aitu tampon yang mempunyai 3 utas benang, 1 utas ditiap ujung dan 1 utas ditengah. Tampon harus dapat menutup koana (nares posterior). Tampon dibuat dari kasa padat berbentuk bulat atau kubus dengan diameter kurang lebih 3cm.
Untuk memasang tompon bellocq, kateter karet dimasukan salah satu nares anterior sampai tampak di orovaring dan ditarik keluar melalui mulut. Ujng kateter diikat pada salah satu benang yang ada pada salah satu ujng tampon, keudian kateter ditarik melalui hidung sampai benang keluar dari nares anterior. Denga cara yang sama benang yang lain dikeluarkan meelalui lubang hidung sebelahnya. Benang yang keluar kemudian ditarik dan dengan bantuan jari telunjuk tampon tersebut didorong kea rah nasovaring. Agar tidak bergerak, kedua benang yang keluar, dari nares anterior kemudian diikat pada sebuah gulungan kasa didepan lubang hidung. Ujng benang yang keluar dari mulut, dilekatkan pada pipi. Benang tersebut berguna bila hendak mengeluarkan tampon. Jika dianggap perlu dapat pulu dipasang tampon anterior .
Pasien dengan tampon posterior harus dirawat dan tampon dikeluarkan dalam waktu 2-3 hari setelah pemasangan. Dapat diberikan analgesic atau sedaltif yang tidak menyebabkan depresi pernapasan. Bila cara diatas dilakukan dengan baik, maka sebagian besar epistaksis dapat ditanggulangi.
Sebagia pengganti tampon posterior, dapat pula dipakai kateter Foley dengan balon. Selain itu dapat pula dipakai oabat-obatan hemostati seperti vitamin K atau karbazokrom.
Padda epistaksis berat dan berulang yang tak dapat datasi dengan pemasangan tampon, diperlukan ligasi arteri atmoidalis anterior dan posterior atau arteri maksila intena. Untuk ini pasien harus dirujuk ke rumah sakit.
Epistaksis akibat frakturnasi atau septumnasi biasanya berlangsung singkat dan berhenti secara spontan. Kadang-kadang timbul kembali beberapa jam atau beberapa hari kemudian setelah edema berkurang . sebaiknya pasien dirujuk untuk menjalani perawatan frakturnasi dan ligasi bila diperlukan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menilai secara keadaan umum dan mencari etiologi, dilakukan pemeriksaan darah tepi, fungsi hemostatis, uji faal hati dan ginjal. Dilakukan pula pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan nasofaring, setelah keadaan akut diatasi.
H.KOMPLIKASI
Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya.
Akibat perdarahan hebat
1. syok dan anemia
2. tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard,dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infuse atau tranfusi dara.
Akibat pemasangan tampon
1. pemasangan tampon dapat menimbulkan sinusitis,otitis media, bahkan septicemia. Oleh karena itu pada setip pemasangan tampon harus selalu diberikan anti biotic dan setelah 2-3 harus dicabut meski akan dipasang tampon baru bila masih berdarah.
2. Sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograde melalui tuba Eustachius, dapat terjadi hemotimpanumdan air mata yang berdarah.
3. Pada waktu pemasangan tampon bellocq dapat terjadi laserasi palatum mole dan sudut bibir Karena benang terlalu kencang dilekatkan.
I.PROGNOSIS
Sembilan puluh persen kasus epistaksis dapat berhenti sediri.pada pasien hipertensi dengan atau tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh, dan prognosisnya buruk.
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Epistaksis atau yang sering dikenal di masyarakat dengan kata mimisan, merupakan perdarahan hidung. Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala suatu kelainan.
Epistaksis sering ditemukan pada anak-anak , hal ini dapat terjadi akibat trauma, infeksi hidung dan sinus paranasal, tumor, benda asing dan rinolit, idiopatik, penyakit kardiovaskular, kelainan darah, infeksi sistemik, gangguan endrokin, kelainan congenital.
Epistaksis juga dapat menyebabkan komplikasi, baik akibat epistaksis sendiri maupun akibat penanggulangan
TUJUAN
Tujuan pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa lebih memahami apa itu epistaksis atau dalam bahasa awamnya, disebut mimsan.
Untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti mata kuliah interna.
KESIMPULAN
Epistaksis merupakan perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab local atau sebab umum.
Epistaksis sering terjadi pada anak-anak, dan Sembilan puluh persen kasus epistaksis dapat berhenti sendiri.
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer,kuspuji triyanti,rakhim savitri, wahyu ika wardhani wiwiek setiowulan.2001. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. jilid 1edisi ketiga.Jakarta: Balai penerbit Media Aesculapius Fak kedokteran UI, 2001.
Rabu, 02 Maret 2011
Prinsip-Prinsip Komunikasi
PENJELASAN PRINSIP-PRINSIP KOMUNIKASI
(Deddy Mulyana, Ph.D)
Prinsip 1: Komunikasi adalah suatu proses simbolik.
Komunikasi adalah sesuatu yang bersifat dinamis, sirkular dan tidak berakhir pada suatu titik, tetapi terus berkelanjutan.
Prinsip 2: Setiap perilaku mempunyai potensi komunikasi.
Setiap orang tidak bebas nilai, pada saat orang tersebut tidak bermaksud mengkomunikasikan sesuatu, tetapi dimaknai oleh orang lain maka orang tersebut sudah terlibat dalam proses berkomunikasi. Gerak tubuh, ekspresi wajah (komunikasi non verbal) seseorang dapat dimaknai oleh orang lain menjadi suatu stimulus.
Prinsip 3: Komunikasi punya dimensi isi dan hubungan.
Setiap pesan komunikasi mempunyai dimensi isi dimana dari dimensi isi tersebut kita bisa memprediksi dimensi hubungan yang ada diantara pihak-pihak yang melakukan proses komunikasi. Percakapan diantara dua orang sahabat dan antara dosen dan mahasiswa di kelas berbeda memiliki dimesi isi yang berbeda.
Prinsip 4: Komunikasi itu berlangsung dalam berbagai tingkat kesengajaan.
Setiap tindakan komunikasi yang dilakukan oleh seseorang bisa terjadi mulai dari tingkat kesengajaan yang rendah artinya tindakan komunikasi yang tidak direncanakan (apa saja yang akan dikatakan atau apa saja yang akan dilakukan secara rinci dan detail), sampai pada tindakan komunikasi yang betul-betul disengaja (pihak komunikan mengharapkan respon dan berharap tujuannya tercapai).
Prinsip 5: Komunikasi terjadi dalam konteks ruang dan waktu.
Pesan komunikasi yang dikirimkan oleh pihak komunikan baik secara verbal maupun non-verbal disesuaikan dengan tempat, dimana proses komunikasi itu berlangsung, kepada siapa pesan itu dikirimkan dan kapan komunikasi itu berlangsung.
Prinsip 6: Komunikasi melibatkan prediksi peserta komunikasi.
Tidak dapat dibayangkan jika orang melakukan tindakan komunikasi di luar norma yang berlaku di masyarakat. Jika kita tersenyum maka kita dapat memprediksi bahwa pihak penerima akan membalas dengan senyuman, jika kita menyapa seseorang maka orang tersebut akan membalas sapaan kita. Prediksi seperti itu akan membuat seseorang menjadi tenang dalam melakukan proses komunikasi.
Prinsip 7: Komunikasi itu bersifat sistemik.
Dalam diri setiap orang mengandung sisi internal yang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai, adat, pengalaman dan pendidikan. Bagaimana seseorang berkomunikasi dipengaruhi oleh beberapa hal internal tersebut. Sisi internal seperti lingkungan keluarga dan lingkungan dimana dia bersosialisasi mempengaruhi bagaimana dia melakukan tindakan komunikasi.
Prinsip 8: Semakin mirip latar belakang sosial budaya semakin efektiflah komunikasi.
Jika dua orang melakukan komunikasi berasal dari suku yang sama, pendidikan yang sama, maka ada kecenderungan dua pihak tersebut mempunyai bahan yang sama untuk saling dikomunikasikan. Kedua pihak mempunyai makna yang sama terhadap simbol-simbol yang saling dipertukarkan.
Prinsip 9: Komunikasi bersifat nonsekuensial.
Proses komunikasi bersifat sirkular dalam arti tidak berlangsung satu arah. Melibatkan respon atau tanggapan sebagai bukti bahwa pesan yang dikirimkan itu diterima dan dimengerti.
Prinsip 10: Komunikasi bersifat prosesual, dinamis dan transaksional.
Konsekuensi dari prinsip bahwa komunikasi adalah sebuah proses adalah komunikasi itu dinamis dan transaksional. Ada proses saling memberi dan menerima informasi diantara pihak-pihak yang melakukan komunikasi.
Prinsip 11: komunikasi bersifat ireversibel.
Setiap orang yang melakukan proses komunikasi tidak dapat mengontrol sedemikian rupa terhadap efek yang ditimbulkan oleh pesan yang dikirimkan. Komunikasi tidak dapat ditarik kembali, jika seseorang sudah berkata menyakiti orang lain, maka efek sakit hati tidak akan hilang begitu saja pada diri orang lain tersebut.
Prinsip 12: Komunikasi bukan panasea untuk menyelesaikan berbagai masalah.
Dalam arti bahwa komunikasi bukan satu-satunya obat mujarab yang dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah.
Sumber:
Zubair, A. 2006. Prinsip-prinsip komunikasi. Web, http://meiliemma.wordpress. com/ 2006/10/17/prinsip-prinsip-komunikasi/, 28-10-2010, 12:03 WITA
(Deddy Mulyana, Ph.D)
Prinsip 1: Komunikasi adalah suatu proses simbolik.
Komunikasi adalah sesuatu yang bersifat dinamis, sirkular dan tidak berakhir pada suatu titik, tetapi terus berkelanjutan.
Prinsip 2: Setiap perilaku mempunyai potensi komunikasi.
Setiap orang tidak bebas nilai, pada saat orang tersebut tidak bermaksud mengkomunikasikan sesuatu, tetapi dimaknai oleh orang lain maka orang tersebut sudah terlibat dalam proses berkomunikasi. Gerak tubuh, ekspresi wajah (komunikasi non verbal) seseorang dapat dimaknai oleh orang lain menjadi suatu stimulus.
Prinsip 3: Komunikasi punya dimensi isi dan hubungan.
Setiap pesan komunikasi mempunyai dimensi isi dimana dari dimensi isi tersebut kita bisa memprediksi dimensi hubungan yang ada diantara pihak-pihak yang melakukan proses komunikasi. Percakapan diantara dua orang sahabat dan antara dosen dan mahasiswa di kelas berbeda memiliki dimesi isi yang berbeda.
Prinsip 4: Komunikasi itu berlangsung dalam berbagai tingkat kesengajaan.
Setiap tindakan komunikasi yang dilakukan oleh seseorang bisa terjadi mulai dari tingkat kesengajaan yang rendah artinya tindakan komunikasi yang tidak direncanakan (apa saja yang akan dikatakan atau apa saja yang akan dilakukan secara rinci dan detail), sampai pada tindakan komunikasi yang betul-betul disengaja (pihak komunikan mengharapkan respon dan berharap tujuannya tercapai).
Prinsip 5: Komunikasi terjadi dalam konteks ruang dan waktu.
Pesan komunikasi yang dikirimkan oleh pihak komunikan baik secara verbal maupun non-verbal disesuaikan dengan tempat, dimana proses komunikasi itu berlangsung, kepada siapa pesan itu dikirimkan dan kapan komunikasi itu berlangsung.
Prinsip 6: Komunikasi melibatkan prediksi peserta komunikasi.
Tidak dapat dibayangkan jika orang melakukan tindakan komunikasi di luar norma yang berlaku di masyarakat. Jika kita tersenyum maka kita dapat memprediksi bahwa pihak penerima akan membalas dengan senyuman, jika kita menyapa seseorang maka orang tersebut akan membalas sapaan kita. Prediksi seperti itu akan membuat seseorang menjadi tenang dalam melakukan proses komunikasi.
Prinsip 7: Komunikasi itu bersifat sistemik.
Dalam diri setiap orang mengandung sisi internal yang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai, adat, pengalaman dan pendidikan. Bagaimana seseorang berkomunikasi dipengaruhi oleh beberapa hal internal tersebut. Sisi internal seperti lingkungan keluarga dan lingkungan dimana dia bersosialisasi mempengaruhi bagaimana dia melakukan tindakan komunikasi.
Prinsip 8: Semakin mirip latar belakang sosial budaya semakin efektiflah komunikasi.
Jika dua orang melakukan komunikasi berasal dari suku yang sama, pendidikan yang sama, maka ada kecenderungan dua pihak tersebut mempunyai bahan yang sama untuk saling dikomunikasikan. Kedua pihak mempunyai makna yang sama terhadap simbol-simbol yang saling dipertukarkan.
Prinsip 9: Komunikasi bersifat nonsekuensial.
Proses komunikasi bersifat sirkular dalam arti tidak berlangsung satu arah. Melibatkan respon atau tanggapan sebagai bukti bahwa pesan yang dikirimkan itu diterima dan dimengerti.
Prinsip 10: Komunikasi bersifat prosesual, dinamis dan transaksional.
Konsekuensi dari prinsip bahwa komunikasi adalah sebuah proses adalah komunikasi itu dinamis dan transaksional. Ada proses saling memberi dan menerima informasi diantara pihak-pihak yang melakukan komunikasi.
Prinsip 11: komunikasi bersifat ireversibel.
Setiap orang yang melakukan proses komunikasi tidak dapat mengontrol sedemikian rupa terhadap efek yang ditimbulkan oleh pesan yang dikirimkan. Komunikasi tidak dapat ditarik kembali, jika seseorang sudah berkata menyakiti orang lain, maka efek sakit hati tidak akan hilang begitu saja pada diri orang lain tersebut.
Prinsip 12: Komunikasi bukan panasea untuk menyelesaikan berbagai masalah.
Dalam arti bahwa komunikasi bukan satu-satunya obat mujarab yang dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah.
Sumber:
Zubair, A. 2006. Prinsip-prinsip komunikasi. Web, http://meiliemma.wordpress. com/ 2006/10/17/prinsip-prinsip-komunikasi/, 28-10-2010, 12:03 WITA
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
PENDAHULUAN
Insiden infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan dipraktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35 % semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.
Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kornik (IGK) walaupun sering mangalami ISK berulang. Sebaliknya kelompok pasien ISK berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT).
Infeksi organ urogenitalia sering kali dijumpai pada praktek dokter sehari-hari mulai infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urin maupun infeksi berat yang dapat mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ-organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. ISK itu sendiri merupakan reaksi inflamasi sel-sel urotelium melapisi saluran kemih.
Infeksi akut pada organ padat (testis, epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli-buli ureter, atau uretra); hal itu ditunjukkan dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih berat.
Cara penanggulangannyapun kadang-kadang cukup dengan pemberian antibiotika yang sederhana, atau bahkan tidak perlu diberi antibiotika. Namun pada infeksi yang berat dan sudah menimbulkan kerusakan pada berbagai macam organ, membutuhkan terapi suportif dan antibiotika yang kuat. Tujuan terapi pada infeksi organ urogenitalia adalah mencegah atau menghentikan diseminasi kuman dan produk yang dihasilak oleh kuman pada sirkulasi sistemik dan mencegah terjadinya kerusakan organ urogenitalia.
BAB II
A. KONSEP MEDIS
Definisi
Infeksi saluran kemih adalah keadaan bertumbuh dan berkembangbiaknya kuman di dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna.
Etiologi
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi atau uropatogen sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host.
Faktor dari host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
1. pertahanan lokal dari host
• mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter
• derajat keasaman atau pH urin yang rendah
• adanya ureum dalam urin
• osmolalitas urin yang cukup tinggi
• estrogen pada wanita usia peroduktif
• panjang uretra pada pria
• adanya zat antibakteri pada kelenjar prostat yang terdiri dari unsur Zn
• uromukoid (protein Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium
Kuman E Coli yang menyebabkan ISK mudah berbiak dalam urin, di sisi lain urin bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan spesies E Coli. Derajat keasaman urin, osmolalitas, kandungan urea dan asam organik, serta protein-protein yang ada dalam urin bersifat bakterisidal.
Protein di dalam urin (uromukoid) disintesis di sel epitel tubuli pars Ascendens Loop of Henle dan epitel tubulus distalis. Setelah dosekresikan di dalam urin, uromukoid ini mengikat fimbria bakteri tipe I dan S sehingga mencegah bakteri menempel pada urotelium sayangnya protein ini tidak dapat berikatan dengan pili P sehingga bakteri yang mempunyai jenis ini mampu menempel pada urotelium. Pada usia lanjut, produksi uromukoid menurun sehingga mudah sekali terjangkit ISK.
Pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihakan kuman-kuman yang ada dalam urin. Gangguan dari mekanisme itu menyebabkan kuman mudah sekali mengadakan replikasi dan menempel pada urotelium.
2. peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas imunitas humoral maupan imunitas seluler
Faktor dari Mikroorganisme
Bakteri diperlengksapi dengan pili atau fimbria yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melaliu reseptor yang ada di permukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat dua jebnis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu bakteri tipe pili 1 (yang banya menimbulkan infeksai pada sistitis) dan tipe pili P (yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut).
Beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisis) , dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang berhubungan dengan UTI berfariasi. Separuh dari pasien ditemukan memiliki bakteri dalam urin (bakteriuria) tidak menunjukkan gejala. Tanda dan gejala UTI bagian bawah (sistitis) mencakup nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih, kadang-kadang spasme pada area kandung kemih dan suprapubis. Hematuri dan nyeri punggung dapat terjadi. Tanda dan gejala UTI bagian atas (pielonefritis) mencakup demam, menggigil, nyeri panggul, dan nyeri ketika berkemih. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nyeri tekan di area sudut kosto vertebral (CVA).
Jika kerusakan ginjal luas terjadi, manifestasi gagal ginjal dapat muncul dan mencakup mual, muntah, pruritus, kehilangan berat badan, edema, kelemahan, napas yang pendek.
Insiden
Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dengan segala usia dan mulia bayi baru lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria; hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Namun pada masa neonatus ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%) mengalami sirkumsisi daripada bayi permepuan (0,7%).
Diagnosis
Gambaran klinis ISK sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Pada umumnya infeksi akut yang mengenai organ padat (ginjal, prostat, epididimis, dan testis) memberikan keluhan yang hebat sedangkan infeksi pada organ-organ yang berongga (buli-buli, ureter, pielum) memberikan keluhan yang lebih ringan.
Klasifikasi
ISK (Infeksi Saluran Kemih) bawah; presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender :
perempuan
sistitis. Adalah presentasi klinis infeksai kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.
Sindrom uretra akut (SUA). Adalah presentasi kilnis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan mikroorganisme anaeriobik.
Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostetitis, epididimis, dan uretritis.
ISK (Infeksi Saluran Kemih)atas
Pielonefritia akut (PNA). Adalah proses inflamasi pada parenkim ginjlay na gdisebabkna infeksi bakteri
Pielonefritis kronik (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan reflkus vesiko ureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik
Pemeriksaan Urin
Meliputi pemeriksaan urinalisis dan pemeriksaan kultur urin. Sel-sel darah putih (leukosit) dapat diperiksa dengan dipstic maupun secara mikroskopik. Urin dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika secara mikroskopik didapatkan >10 leukosit/mm3 atau terdapat >5 leukosit/lapangan pandang besar. Pemeriksaan kultur urin dimaksudkan untk menentukan keberadaan kuman, jensi kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotik yang cocok untuk membunuh kuman itu.
Contoh urin dapat diambil dengan cara :
1. Aspirasi suprapubik yang sering dilakukan pada bayi
2. Kateterisasi peruretram pada wanita untuk menghindari kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar intrioitus vagina
3. Miksi dengan pengambilan urin porsi tengah atau midstream urin
Dikatakan bakteri uria jika didapatkan lebih dari 105 cfu (koloni forming unit /ml pada pengambilan contoh uron porsi tengah sedangkan pada pengsambilan contoh urin melalui aspirasi suprapubik jika didaptkan >103 cfu/ml.
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mwengungkapkan adanya porses inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, pengingkatan laj uendap darah, atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah menendakan adanya proses inflamasi akut.
Pencitraan
ISK complicated perlu dilakukan pemeriksaan dan pencitraan untuk mencari penyebab atau sumber tejadinya infeksi.
Foto polos abdomen. Pembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis akut. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan kelianan dari bayangan bentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau abses ginjal.
PIV adalah pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akut dan adanya obstruksi saluran kemih; tetapi pemeriksaan ini sulit untuk mendeteksi adanya hidonefrosis, pinefrosis, ataupun abses ginjal padas ginjal yang fungsinya sangat jelek.
Voiding sistouretrografi pemeriksaan ini diperlukan untuk mengungkapkan adanya refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada wanita yang sering menyebabkan infeksi yang sering kambuh.
Ultrasonographi. Adalah pemeriksaan untuk mengungkapkan adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada perirenal terutama pada pasien gagal ginjal.
CT Scan. Pemeriksaan ini lebih sensitif dalam mendeteksi penyebab ISK daripada PIV atau ultrasonograpi, tetapi biaya yang diperlukan relatif lebih mahal.
Penatalaksanaan
Penanganan UTI yang ideal adalah agens antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap flora fekal dan vagina, dengan demikian akan memperkecil insidens infeksi ragi vagina. Selain itu agens antibakterial harus murah dan menyebabkan sedikit efek samping serta rendah resisten. Karena organisme pada infeksi traktus urinariun noncomplikasi pada wanita adalah Escerichia coli atau flora fekal lain, maka agens yang diberikan harus efektif melawan organisme ini.
Variasi program penganganan telah berhasil menangani infeksi traktus urinarius bawah nonkomplikasi pada wanita; dari pemberian dosis tunggal, program medikasi short course (3-4 hari) atau long course (7-10 hari).
Penggunaan medikasi yang umum mencakup sulfisoxsazole. Sulfamethoxsazole dan nitrofurantoin. Kadang-kadang medikasi seperti ampicilin atau amoxixilin digunakan tetapi E. Coli telah resisten terhadap agen ini. Pada wanita hamil, cephalexin adalah agens antimikrobial pilihan, meskipun ampicilin juga dapat digunakan.
B. Konsep Keperawatan
Pengkajian
Riwayat tanda dan gejala urinarius didapatkan dari pasien yang diduga mengalami infeksi traktus urinarius. Adanya nyeri, sering berkemih, urgensi, dan hesitancy serta perubahan dalam urin dikaji, didokumentasikan dan dilaporkan. Pola berkemih pasien dikaji untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK. Pengosongan kandung kemih tidak teratur, hubungan antara gejala ISK dengan hubungan seksual, praktek kontrasepsi dan higiene personal dikaji. Pengetahuan pasien tentang resep medikasi antimikroba dan tindakan pencegahan juga dikaji. Selain itu, urin pasien dikaji dalam hal volume, warna, konsentrasi, keabu-abuan dan bau yang semuanya itu akan berubah dengan adanya bakteri dalam traktus urinarius.
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.
2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan sering berkemih, urgensi, dan hesitancy
3. Kurang pengetahuan tentang faktor predisposisi infeksi dan kekambuhan, deteksi dan pencegahan kekambuhan dan terapi farmakologi.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan suhu tubuh
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
6. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan evaporasi
Perencanaan dan Implementasi
Tujuan utama dapat mencakup pengurangan nyeri dan ketidaknyamanan; pengurangan sering berkemih, urgensi dan hesitancy; peningkatan pengetahuan tentang tindakan pencegahan dan modalitas penanganan; tidak adanya komplikasi potensial.
Intervensi Keperawatan
1. Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan
Nyeri dan ketidaknyamanan yang berkaitan dengan infeksi traktus urinarius dapat dikurangi secara cepat ketika terapi antimikrobial dimulai. Agen antispasmodik membantu dalam mengurangi iritabilitas kandung kemih dan nyeri. Aspirin, pemanasan perineum, dan mandi rendam panas membantu mengurangi ketidaknyamanan dan spasme.
2. Mengurangi frekuensi berkemih, urgensi, dan hesitancy
Pasien didorong untuk minum dengan bebas sejumlah cairan (air adalah pilihan terbaik) untuk mendukung aliran darah renal dan untuk membilas bakteri dari traktus urinarius. Cairan yang dapat mengirirtasi kandung kemih (misalnya kopi, teh, cola, alcohol) dihindari. Sering berkemih (setiap 2-3 jam) dianjurkan untuk mengosongkan kandung kemih, karena hal ini secara signifikan menurunkan jumlah bakteri dalam urin, mengurangi stasis urin dan mencegah kekambuhan infeksi.
3. Kurang pengetahuan tentang faktor predisposisi infeksi dan kekambuhan, deteksi dan pencegahan kekambuhan dan terapi farmakologi.
Wanita yang mengalami kekambuhan infeksi traktus urinarius harus menerima rincian instruksi seperti berikut :
a) Mengurangi konsentrasi patogen pada orifisium vagina melalui tindakan higiene.
• Sering mandi pancuran daripada mandi rendam, karena bakteri dalam air bak dapat masuk ke uretra.
• Bersihkan sekeliling perineum dan meatus uretra setiap setelah defekasi (dengan gerakan dari depan ke belakang)
b) Minum dengan bebas sejumlah cairan dalam sehari untuk membilas keluar bakteri, hindari kopi, teh, cola, dan alcohol.
c) Berkemih setiap dua sampai tiga jam dalam sehari dan kosongkan kandung kemih dengan sempurna. Hal ini mencegah distensi kandung kemih yang berlebihan dan gangguan terhadap suplai kedinding kandung kemih yang merupakan predisposisi ISK.
d) Jika hubungan seksual merupakan kejadian ingá mengawali berkembangnya bakteriuria:
• Segera berkemih setelah melakukan hubungan seksual
• Minum agen antimikrobial oral dosis tunggal setelah hubungan seksual
e) Jika bakteri tetap muncul dalam urin, terapi antimikrobial jangka panjang diperlukan untuk mencegah kolonisasi area periuretra dan kekambuhan infeksi. Medikasi harus diminum setelah pengosongan kandung kemih segera sebelum tidur untuk memastikan keadekuatan konsentrasi medikasi selama periode malam hari
f) Jika diresepkan, pantau dan lakukan tes urin dip-slide (mikrostix) terhadap adanya bakteri seperti berikut:
• Cuci sekeliling meatus uretra beberapa kali, menggunakan waslap yang berbeda-beda
• Kumpulkan spesimen urin aliran tengah
• Angkat slide dari kontainer, celupkan ke dalam sampel urin, dan kembalikan lagi ke dalam kontainer.
• Simpan slide pada suhu uang ssuai dengan petunjuk produk.
• Baca hasilnya dengan membandingkan slide dengan grafik densitas koloni yang menyertai produk tersebut.
• Awali terapi sesuai resep dan selesaikan medikasi .
• Beritahu tenaga kesehatan jika terjadi demam atau jika tanda-tanda menetap.
g) Konsul ke tenaga kesehatan secara teratur untuk tindak lanjut,
kekambuhan gejala, atau infeksi nonresponsif terhadap penanganan.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan suhu tubuh
a) Awasi suhu dan tanda-tanda vital setiap jam
b) Gunakan tindakan-tindakan pendinginan internal dan eksternal yang sesuai seperti mandi dingin atau mattres dingin. Ketika memakai mattres dingin, turunkan suhu secara bertahap untuk mencegah menggigil karena hal tersebut menyebabkan peningkatan kebutuhan O2 .
c) Berikan antipiretik sesuai intruksi
d) Lakukan pengontrolan suhu, menjaga kenyamanan lingkungan
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
a) Mengajarkan intervensi dini dalam pengalaman rasa nyeri
b) Menginstruksikan penggunaan bantal penghangat yang aman; gunakan penghangat yang lembab atau termoprone. Penghangat yang lembab membantu untuk menurunkan rasa nyeri dan meningkatkan rasa nyaman atau istirahat
c) Tingkatkan relaksasi pada waktu tidur; pilih tindakan yang disetujui pasien misalnya mengajarkan teknik relaksasi otot.
6. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan evaporasi
a) Awasi tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai keadaan stabil.
b) Awasi asupan dan haluaran setiap jam dan timbang berat badan setiap hari karena hal ini merupakan pengukuran yang baik terhadap keseimbangan cairan tubuh.
c) Teruskan untuk mengawasi dan melaporkan tanda-tanda dan gejala-gejala tentang memburuknya keseimbangan elektrolit atau kurangnya volume cairan seperti mengentalnya urin mengingkatnya haluaran urin, hipotensi, peningkatan nadi, penurunan tuberkulin, dan kelemahan.
Pemantauan dan Penatalaksanaan Komplikasi. Pengenalan UTI secara dini dan penanganan yag tepat sangat penting untuk mencegah kekambuhan infeksi dan kemungkinan komplikasi seperti gagal ginjal dan sepsis. Tujuan penanganan adalah untuk mencegah infeksi agar tidak berkembang dan menyebabkan kerusakan renal permanen dan gagal ginjal. Terapi antimikrobial yang tepat, minum cairan dalam jumlah bebas, sering berkemih, dan tindakan higiene biasanya dianjurkan dalam rangka penatalaksanaan UTI. Pasien diinstruksikan untuk memberitahukan dokter jika terjadi kelemahan, mual, muntah, atau pruritus. Pemantuan fungsi renal secara berkala (klirens kreatinin, BUN, kadar kreatinin serum) dapat dindikasikan pada pasien yang mengalami UTI berulang. Jika kerusakan renal yang luas terjadi, dialisis mungkin diperlukan.
Pasien UTI, terutama yang mengalami infeksi akibat kateterisasi, berisiko tinggi mengalami sepsis oleh bakteri gram-negatif. Kateter indwelling harus dihindari, dan jika perlu diangkat sedini mungkin. Namun demikian, jika kateter indwelling diperlukan, intervensi keperawatan yang spesifik harus dilakukan untuk mencegah infeksi. Hal ini mencakup teknik aseptik yang ketat selama melakukan tindakan insersi menggunakan kateter berukuran kecil jika mungkin; memfiksasi kateter dengan perekat untuk mencegah pergerakan; melakukan inspeksi dengan sering terhadap warna, bau dan konsistensi; dengan cermat lakukan perawatan perineal dengan menggunakan sabun dan air setiap hari; dan pertahankan sistem tertutup ketika mengambil contoh spesimen.
Kaji dengan cermat tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran yang menunjukkan adanya sepsis. Kultur darah positif dan peningkatan hitungsel darah putih dilaporkan pada dokter. Terapi antimikrobial yang tepat dan pemberian cairan dalam jumlah besar diresepkan (terapi antimikrobial dan cairan secara intravena mungkin diperlukan). Pencegahan sepsis merupakan kunci yang signifikan terhadap laju mortalitas pada sepsis gram-negatif, terutama pada pasien lansia.
Evaluasi
Hasil yang diharapkan
• Memperlihatkan berkurangnya rasa nyeri dan ketidaknyamanan,
a) Melaporkan berkurangnya nyeri, urgensi, disuria, atau hesitansi pada saat berkemih.
b) Minum analgesik dan agens antimikrobial sesuai resep.
c) Minum 8-10 gelas air setiap hari.
d) Berkemih setiap 2-3 jam.
e) Urin yang keluar jernih dan tidak berbau.
• Pengetahuan mengenai tindakan pencegahan modalitas penanganan yang diresepkan meningkat.
• Bebas komplikasi
a) Melaporkan tidak adanya gejala infeksi atau gagal ginjal (mual, muntah, kelemahan, pruritus).
b) Kadar BUN dan kreatinin serum normal, kultur darah dan urin negatif.
c) Memperlihatkan tanda-tanda vital dan suhu yang normal; tidak ada tanda sepsis.
d) Mempertahankan keluaran urin yang adekuat (> 30 ml/jam).
• Rasa nyaman
Mempertahankan suhu normal dengan gejala tidak terdapatnya tanda-tanda dan gejala-gejala hipertermia seperti takikardi dan hiperventilasi sehingga dapat meningkatkan rasa nyaman.
• Mengatasi gangguan pola tidur
Klien dapat mengontrol rasa nyeri sehingga dapat tidur dengan nyaman.
• Devisit volume cairan
a) Tekanan darah dan nadi dalam batas normal
b) Turgor kulit dalam batas normal
c) Keseimbangan asupan dan haluaran adekuat
Insiden infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan dipraktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35 % semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.
Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kornik (IGK) walaupun sering mangalami ISK berulang. Sebaliknya kelompok pasien ISK berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT).
Infeksi organ urogenitalia sering kali dijumpai pada praktek dokter sehari-hari mulai infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urin maupun infeksi berat yang dapat mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ-organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. ISK itu sendiri merupakan reaksi inflamasi sel-sel urotelium melapisi saluran kemih.
Infeksi akut pada organ padat (testis, epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli-buli ureter, atau uretra); hal itu ditunjukkan dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih berat.
Cara penanggulangannyapun kadang-kadang cukup dengan pemberian antibiotika yang sederhana, atau bahkan tidak perlu diberi antibiotika. Namun pada infeksi yang berat dan sudah menimbulkan kerusakan pada berbagai macam organ, membutuhkan terapi suportif dan antibiotika yang kuat. Tujuan terapi pada infeksi organ urogenitalia adalah mencegah atau menghentikan diseminasi kuman dan produk yang dihasilak oleh kuman pada sirkulasi sistemik dan mencegah terjadinya kerusakan organ urogenitalia.
BAB II
A. KONSEP MEDIS
Definisi
Infeksi saluran kemih adalah keadaan bertumbuh dan berkembangbiaknya kuman di dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna.
Etiologi
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi atau uropatogen sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host.
Faktor dari host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
1. pertahanan lokal dari host
• mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter
• derajat keasaman atau pH urin yang rendah
• adanya ureum dalam urin
• osmolalitas urin yang cukup tinggi
• estrogen pada wanita usia peroduktif
• panjang uretra pada pria
• adanya zat antibakteri pada kelenjar prostat yang terdiri dari unsur Zn
• uromukoid (protein Tamm-Horsfall) yang menghambat penempelan bakteri pada urotelium
Kuman E Coli yang menyebabkan ISK mudah berbiak dalam urin, di sisi lain urin bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan spesies E Coli. Derajat keasaman urin, osmolalitas, kandungan urea dan asam organik, serta protein-protein yang ada dalam urin bersifat bakterisidal.
Protein di dalam urin (uromukoid) disintesis di sel epitel tubuli pars Ascendens Loop of Henle dan epitel tubulus distalis. Setelah dosekresikan di dalam urin, uromukoid ini mengikat fimbria bakteri tipe I dan S sehingga mencegah bakteri menempel pada urotelium sayangnya protein ini tidak dapat berikatan dengan pili P sehingga bakteri yang mempunyai jenis ini mampu menempel pada urotelium. Pada usia lanjut, produksi uromukoid menurun sehingga mudah sekali terjangkit ISK.
Pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihakan kuman-kuman yang ada dalam urin. Gangguan dari mekanisme itu menyebabkan kuman mudah sekali mengadakan replikasi dan menempel pada urotelium.
2. peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas imunitas humoral maupan imunitas seluler
Faktor dari Mikroorganisme
Bakteri diperlengksapi dengan pili atau fimbria yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melaliu reseptor yang ada di permukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat dua jebnis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu bakteri tipe pili 1 (yang banya menimbulkan infeksai pada sistitis) dan tipe pili P (yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut).
Beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisis) , dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang berhubungan dengan UTI berfariasi. Separuh dari pasien ditemukan memiliki bakteri dalam urin (bakteriuria) tidak menunjukkan gejala. Tanda dan gejala UTI bagian bawah (sistitis) mencakup nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih, kadang-kadang spasme pada area kandung kemih dan suprapubis. Hematuri dan nyeri punggung dapat terjadi. Tanda dan gejala UTI bagian atas (pielonefritis) mencakup demam, menggigil, nyeri panggul, dan nyeri ketika berkemih. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nyeri tekan di area sudut kosto vertebral (CVA).
Jika kerusakan ginjal luas terjadi, manifestasi gagal ginjal dapat muncul dan mencakup mual, muntah, pruritus, kehilangan berat badan, edema, kelemahan, napas yang pendek.
Insiden
Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dengan segala usia dan mulia bayi baru lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria; hal ini karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Namun pada masa neonatus ISK lebih banyak terdapat pada bayi laki-laki (2,7%) mengalami sirkumsisi daripada bayi permepuan (0,7%).
Diagnosis
Gambaran klinis ISK sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Pada umumnya infeksi akut yang mengenai organ padat (ginjal, prostat, epididimis, dan testis) memberikan keluhan yang hebat sedangkan infeksi pada organ-organ yang berongga (buli-buli, ureter, pielum) memberikan keluhan yang lebih ringan.
Klasifikasi
ISK (Infeksi Saluran Kemih) bawah; presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender :
perempuan
sistitis. Adalah presentasi klinis infeksai kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.
Sindrom uretra akut (SUA). Adalah presentasi kilnis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan mikroorganisme anaeriobik.
Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostetitis, epididimis, dan uretritis.
ISK (Infeksi Saluran Kemih)atas
Pielonefritia akut (PNA). Adalah proses inflamasi pada parenkim ginjlay na gdisebabkna infeksi bakteri
Pielonefritis kronik (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan reflkus vesiko ureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik
Pemeriksaan Urin
Meliputi pemeriksaan urinalisis dan pemeriksaan kultur urin. Sel-sel darah putih (leukosit) dapat diperiksa dengan dipstic maupun secara mikroskopik. Urin dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika secara mikroskopik didapatkan >10 leukosit/mm3 atau terdapat >5 leukosit/lapangan pandang besar. Pemeriksaan kultur urin dimaksudkan untk menentukan keberadaan kuman, jensi kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotik yang cocok untuk membunuh kuman itu.
Contoh urin dapat diambil dengan cara :
1. Aspirasi suprapubik yang sering dilakukan pada bayi
2. Kateterisasi peruretram pada wanita untuk menghindari kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar intrioitus vagina
3. Miksi dengan pengambilan urin porsi tengah atau midstream urin
Dikatakan bakteri uria jika didapatkan lebih dari 105 cfu (koloni forming unit /ml pada pengambilan contoh uron porsi tengah sedangkan pada pengsambilan contoh urin melalui aspirasi suprapubik jika didaptkan >103 cfu/ml.
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mwengungkapkan adanya porses inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, pengingkatan laj uendap darah, atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah menendakan adanya proses inflamasi akut.
Pencitraan
ISK complicated perlu dilakukan pemeriksaan dan pencitraan untuk mencari penyebab atau sumber tejadinya infeksi.
Foto polos abdomen. Pembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis akut. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan kelianan dari bayangan bentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau abses ginjal.
PIV adalah pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akut dan adanya obstruksi saluran kemih; tetapi pemeriksaan ini sulit untuk mendeteksi adanya hidonefrosis, pinefrosis, ataupun abses ginjal padas ginjal yang fungsinya sangat jelek.
Voiding sistouretrografi pemeriksaan ini diperlukan untuk mengungkapkan adanya refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada wanita yang sering menyebabkan infeksi yang sering kambuh.
Ultrasonographi. Adalah pemeriksaan untuk mengungkapkan adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada perirenal terutama pada pasien gagal ginjal.
CT Scan. Pemeriksaan ini lebih sensitif dalam mendeteksi penyebab ISK daripada PIV atau ultrasonograpi, tetapi biaya yang diperlukan relatif lebih mahal.
Penatalaksanaan
Penanganan UTI yang ideal adalah agens antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap flora fekal dan vagina, dengan demikian akan memperkecil insidens infeksi ragi vagina. Selain itu agens antibakterial harus murah dan menyebabkan sedikit efek samping serta rendah resisten. Karena organisme pada infeksi traktus urinariun noncomplikasi pada wanita adalah Escerichia coli atau flora fekal lain, maka agens yang diberikan harus efektif melawan organisme ini.
Variasi program penganganan telah berhasil menangani infeksi traktus urinarius bawah nonkomplikasi pada wanita; dari pemberian dosis tunggal, program medikasi short course (3-4 hari) atau long course (7-10 hari).
Penggunaan medikasi yang umum mencakup sulfisoxsazole. Sulfamethoxsazole dan nitrofurantoin. Kadang-kadang medikasi seperti ampicilin atau amoxixilin digunakan tetapi E. Coli telah resisten terhadap agen ini. Pada wanita hamil, cephalexin adalah agens antimikrobial pilihan, meskipun ampicilin juga dapat digunakan.
B. Konsep Keperawatan
Pengkajian
Riwayat tanda dan gejala urinarius didapatkan dari pasien yang diduga mengalami infeksi traktus urinarius. Adanya nyeri, sering berkemih, urgensi, dan hesitancy serta perubahan dalam urin dikaji, didokumentasikan dan dilaporkan. Pola berkemih pasien dikaji untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK. Pengosongan kandung kemih tidak teratur, hubungan antara gejala ISK dengan hubungan seksual, praktek kontrasepsi dan higiene personal dikaji. Pengetahuan pasien tentang resep medikasi antimikroba dan tindakan pencegahan juga dikaji. Selain itu, urin pasien dikaji dalam hal volume, warna, konsentrasi, keabu-abuan dan bau yang semuanya itu akan berubah dengan adanya bakteri dalam traktus urinarius.
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.
2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan sering berkemih, urgensi, dan hesitancy
3. Kurang pengetahuan tentang faktor predisposisi infeksi dan kekambuhan, deteksi dan pencegahan kekambuhan dan terapi farmakologi.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan suhu tubuh
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
6. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan evaporasi
Perencanaan dan Implementasi
Tujuan utama dapat mencakup pengurangan nyeri dan ketidaknyamanan; pengurangan sering berkemih, urgensi dan hesitancy; peningkatan pengetahuan tentang tindakan pencegahan dan modalitas penanganan; tidak adanya komplikasi potensial.
Intervensi Keperawatan
1. Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan
Nyeri dan ketidaknyamanan yang berkaitan dengan infeksi traktus urinarius dapat dikurangi secara cepat ketika terapi antimikrobial dimulai. Agen antispasmodik membantu dalam mengurangi iritabilitas kandung kemih dan nyeri. Aspirin, pemanasan perineum, dan mandi rendam panas membantu mengurangi ketidaknyamanan dan spasme.
2. Mengurangi frekuensi berkemih, urgensi, dan hesitancy
Pasien didorong untuk minum dengan bebas sejumlah cairan (air adalah pilihan terbaik) untuk mendukung aliran darah renal dan untuk membilas bakteri dari traktus urinarius. Cairan yang dapat mengirirtasi kandung kemih (misalnya kopi, teh, cola, alcohol) dihindari. Sering berkemih (setiap 2-3 jam) dianjurkan untuk mengosongkan kandung kemih, karena hal ini secara signifikan menurunkan jumlah bakteri dalam urin, mengurangi stasis urin dan mencegah kekambuhan infeksi.
3. Kurang pengetahuan tentang faktor predisposisi infeksi dan kekambuhan, deteksi dan pencegahan kekambuhan dan terapi farmakologi.
Wanita yang mengalami kekambuhan infeksi traktus urinarius harus menerima rincian instruksi seperti berikut :
a) Mengurangi konsentrasi patogen pada orifisium vagina melalui tindakan higiene.
• Sering mandi pancuran daripada mandi rendam, karena bakteri dalam air bak dapat masuk ke uretra.
• Bersihkan sekeliling perineum dan meatus uretra setiap setelah defekasi (dengan gerakan dari depan ke belakang)
b) Minum dengan bebas sejumlah cairan dalam sehari untuk membilas keluar bakteri, hindari kopi, teh, cola, dan alcohol.
c) Berkemih setiap dua sampai tiga jam dalam sehari dan kosongkan kandung kemih dengan sempurna. Hal ini mencegah distensi kandung kemih yang berlebihan dan gangguan terhadap suplai kedinding kandung kemih yang merupakan predisposisi ISK.
d) Jika hubungan seksual merupakan kejadian ingá mengawali berkembangnya bakteriuria:
• Segera berkemih setelah melakukan hubungan seksual
• Minum agen antimikrobial oral dosis tunggal setelah hubungan seksual
e) Jika bakteri tetap muncul dalam urin, terapi antimikrobial jangka panjang diperlukan untuk mencegah kolonisasi area periuretra dan kekambuhan infeksi. Medikasi harus diminum setelah pengosongan kandung kemih segera sebelum tidur untuk memastikan keadekuatan konsentrasi medikasi selama periode malam hari
f) Jika diresepkan, pantau dan lakukan tes urin dip-slide (mikrostix) terhadap adanya bakteri seperti berikut:
• Cuci sekeliling meatus uretra beberapa kali, menggunakan waslap yang berbeda-beda
• Kumpulkan spesimen urin aliran tengah
• Angkat slide dari kontainer, celupkan ke dalam sampel urin, dan kembalikan lagi ke dalam kontainer.
• Simpan slide pada suhu uang ssuai dengan petunjuk produk.
• Baca hasilnya dengan membandingkan slide dengan grafik densitas koloni yang menyertai produk tersebut.
• Awali terapi sesuai resep dan selesaikan medikasi .
• Beritahu tenaga kesehatan jika terjadi demam atau jika tanda-tanda menetap.
g) Konsul ke tenaga kesehatan secara teratur untuk tindak lanjut,
kekambuhan gejala, atau infeksi nonresponsif terhadap penanganan.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan suhu tubuh
a) Awasi suhu dan tanda-tanda vital setiap jam
b) Gunakan tindakan-tindakan pendinginan internal dan eksternal yang sesuai seperti mandi dingin atau mattres dingin. Ketika memakai mattres dingin, turunkan suhu secara bertahap untuk mencegah menggigil karena hal tersebut menyebabkan peningkatan kebutuhan O2 .
c) Berikan antipiretik sesuai intruksi
d) Lakukan pengontrolan suhu, menjaga kenyamanan lingkungan
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
a) Mengajarkan intervensi dini dalam pengalaman rasa nyeri
b) Menginstruksikan penggunaan bantal penghangat yang aman; gunakan penghangat yang lembab atau termoprone. Penghangat yang lembab membantu untuk menurunkan rasa nyeri dan meningkatkan rasa nyaman atau istirahat
c) Tingkatkan relaksasi pada waktu tidur; pilih tindakan yang disetujui pasien misalnya mengajarkan teknik relaksasi otot.
6. Resiko devisit volume cairan berhubungan dengan evaporasi
a) Awasi tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai keadaan stabil.
b) Awasi asupan dan haluaran setiap jam dan timbang berat badan setiap hari karena hal ini merupakan pengukuran yang baik terhadap keseimbangan cairan tubuh.
c) Teruskan untuk mengawasi dan melaporkan tanda-tanda dan gejala-gejala tentang memburuknya keseimbangan elektrolit atau kurangnya volume cairan seperti mengentalnya urin mengingkatnya haluaran urin, hipotensi, peningkatan nadi, penurunan tuberkulin, dan kelemahan.
Pemantauan dan Penatalaksanaan Komplikasi. Pengenalan UTI secara dini dan penanganan yag tepat sangat penting untuk mencegah kekambuhan infeksi dan kemungkinan komplikasi seperti gagal ginjal dan sepsis. Tujuan penanganan adalah untuk mencegah infeksi agar tidak berkembang dan menyebabkan kerusakan renal permanen dan gagal ginjal. Terapi antimikrobial yang tepat, minum cairan dalam jumlah bebas, sering berkemih, dan tindakan higiene biasanya dianjurkan dalam rangka penatalaksanaan UTI. Pasien diinstruksikan untuk memberitahukan dokter jika terjadi kelemahan, mual, muntah, atau pruritus. Pemantuan fungsi renal secara berkala (klirens kreatinin, BUN, kadar kreatinin serum) dapat dindikasikan pada pasien yang mengalami UTI berulang. Jika kerusakan renal yang luas terjadi, dialisis mungkin diperlukan.
Pasien UTI, terutama yang mengalami infeksi akibat kateterisasi, berisiko tinggi mengalami sepsis oleh bakteri gram-negatif. Kateter indwelling harus dihindari, dan jika perlu diangkat sedini mungkin. Namun demikian, jika kateter indwelling diperlukan, intervensi keperawatan yang spesifik harus dilakukan untuk mencegah infeksi. Hal ini mencakup teknik aseptik yang ketat selama melakukan tindakan insersi menggunakan kateter berukuran kecil jika mungkin; memfiksasi kateter dengan perekat untuk mencegah pergerakan; melakukan inspeksi dengan sering terhadap warna, bau dan konsistensi; dengan cermat lakukan perawatan perineal dengan menggunakan sabun dan air setiap hari; dan pertahankan sistem tertutup ketika mengambil contoh spesimen.
Kaji dengan cermat tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran yang menunjukkan adanya sepsis. Kultur darah positif dan peningkatan hitungsel darah putih dilaporkan pada dokter. Terapi antimikrobial yang tepat dan pemberian cairan dalam jumlah besar diresepkan (terapi antimikrobial dan cairan secara intravena mungkin diperlukan). Pencegahan sepsis merupakan kunci yang signifikan terhadap laju mortalitas pada sepsis gram-negatif, terutama pada pasien lansia.
Evaluasi
Hasil yang diharapkan
• Memperlihatkan berkurangnya rasa nyeri dan ketidaknyamanan,
a) Melaporkan berkurangnya nyeri, urgensi, disuria, atau hesitansi pada saat berkemih.
b) Minum analgesik dan agens antimikrobial sesuai resep.
c) Minum 8-10 gelas air setiap hari.
d) Berkemih setiap 2-3 jam.
e) Urin yang keluar jernih dan tidak berbau.
• Pengetahuan mengenai tindakan pencegahan modalitas penanganan yang diresepkan meningkat.
• Bebas komplikasi
a) Melaporkan tidak adanya gejala infeksi atau gagal ginjal (mual, muntah, kelemahan, pruritus).
b) Kadar BUN dan kreatinin serum normal, kultur darah dan urin negatif.
c) Memperlihatkan tanda-tanda vital dan suhu yang normal; tidak ada tanda sepsis.
d) Mempertahankan keluaran urin yang adekuat (> 30 ml/jam).
• Rasa nyaman
Mempertahankan suhu normal dengan gejala tidak terdapatnya tanda-tanda dan gejala-gejala hipertermia seperti takikardi dan hiperventilasi sehingga dapat meningkatkan rasa nyaman.
• Mengatasi gangguan pola tidur
Klien dapat mengontrol rasa nyeri sehingga dapat tidur dengan nyaman.
• Devisit volume cairan
a) Tekanan darah dan nadi dalam batas normal
b) Turgor kulit dalam batas normal
c) Keseimbangan asupan dan haluaran adekuat
Hiperemesis Grafidarum
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Sekitar 75% dari semua wanita mengalami pusing,mual muntah terutama pada pagi hari pada awal kehamilannnya.keadaan ini yang di sebut sebagai hipermesis gravidarum dan keluhan biasanya menghilang sekitar minggu kedua belas.pada sekitar 3,5dalam 1000 kehamilan,terjadi muntah terus menerus sehingga menyebabkan dehidrasi,keadaan yang demikian di sebut sebagai(HIPEREMESIS GRAVIDARUM).
Hiperemesis gravidarum adalah adanya gejalah muntah yang berlebihan pada saat kehamilan.
PENYEBAB
Penyebab hiperemesis gravidarum belu di ketehui dengan pasti.Tetapi ada beberapa faktorpredisposisi yang dapat di jabarkan sebagai berikut.
1.Faktor hormonal
Adanya kehamilan menimbulkan perubahan pola Hormonal pada wanita,karena terdapat peningkatan hormon estrogen,progesteron dan di keluarkannya human chorionioc gonadotropin(hCG) plasenta.Hormon-hormon inilah yang di duga menyebabkan hiperemesis gravidarum.
2.Faktor psikologis
Hubungan faktor psikologis dengan kejadian hipperemesis gravidarum belum jelas.Besar kemungkinan bahwa wanita yang menolak hamil,takut kehilangan pekerjaan,keretakan hubungan suami dan sebagainya,di duga dapat menjadi faktor kejadian hiperemesis gravidarum.Dengan perubahan suasana dan masuk rumah sakait,biasanya keluhan dapat berkurang sampai menghilang.
3.Faktor alergi
Ppada kehamilan,dimana diduga terjadi inflasi jaringan villi korialis yang masuk ke dalam peredaran darah Ibu,maka faktor alergi dianggap dapat menyebabkan kajadian hiperemesis gravidarum.
GEJALA KLINIK
Sekalipun batas antara muntah yang fisiologis dan patologis tidak jelas,tetapi muntah yang menimbulkan gangguan pada kehidupan sehari-sehari dan dehidrasi memberikan petunjuk bahwa wanita hamil telah memerlukan perawatan yang intensif.
Gambaran gejala hipermesis gravidarum secara klinis dapat di bagi menjadi tiga tingkat:
1.Hiperemesis gravidarum tingkat pertama..
- Muntah berlansung terus.
- Makan berkurang dan berat badan menurun.
- Kulit dehidrasi dan tonus berkurang.
- Nyeri daerah epigastrium
- Tekanan darah menurun dan nadi meningkat.
- Lidah kering
- mata tampak cekung
2. hiperemesis gravidarum tingkat dua
• Penderita tampak lebih lemah
• Gejala dehidrasi makin tampak, mata cekung, turgor kulit makin kurang, lidah kering dan kotor.
• Berat badan makin menurun
• Mata iterik
• Gejala hemokonsentrasi makin tampak: urin berkurang, bada aseton dalam urin meningkat.
• Terjadinya gangguan buang air besar
• Mulia tampak gejala gangguan kesadaran menjadi apatis
• Napas bau aseton
3. hiperemesis gravidarum tingkat tiga
• Muntah mulai berkurang
• Keadaan umum wanita hamil makin menurun : tekanan darah turun, nadi meningkat, dan suhu meningkat, keadaan dehidrasi makin jelas.
• Gangguan faal hati terjadi dengan manifestasi icterus
• Gangguan kesadaran dalam batuk : somnolen sampai koma, komplikasi susunan saraf pusat, (enselopati wernicke) nystagmus (perubahan arah bola mata) diplopia (gambar tampak ganda) dan perubahan mental.
DIAGNOSIS
Menetapkan kejadiann hiperemesis tidak sukar dengan menentukan kehamilan, muntah berlebihan, sampai menimbulkan gangguan sehari hari dan dehidrasi.
Muntah yang terus menerus tanpa pengobatan dapat menimbulkan ganngguan tumbuh kem bang janin dalam rahim dengan manisfestasi kliniknya oleh kaerna itu heperemesis yang berkelanjutan harus dicegah dan harus mendapatkan pengobatan yang adkuat
Kemungkinan penyakit lain yang menyertai hamil harus di pikirkan dan berkonsultasi dengan disiplin bidang ilmu lain misal penyakit dalam.Pemeriksaan laboratorium dapat membedakan kehamilan dengan penyakit tertentu atau oleh karenahiperemesis gravidarum.Pemeriksaan Ultrasonografi juga di perlukan untuk melihat adanya kemungkinan suatu hiperemesis gravidarum dengan kehamilan mola hidatidosa,sehingga apabila di temukan keadaan tersebut di samping penanngan terhadab hiperemesis juga untuk penyakit mola hidatidoosanya.
• PENGOBATAN
Pengobatan yang baik pada hiperemesis gravidarum sehinggga dapat mencegah hiiperemesis gravidarum.Dalam keadaan muntah berlebihan dan dehidrasi ringan,penderita hiperemesis gravidarum sebaiknya di rawat sehinggah dapat mencegah hiperemesis gravidarum konsep pengobatan yang dapat diberikan sebagai berikut.
1.Isolasi dan Pengobatan Psikoologis.
Dalam melakkukan isolasi di ruangan sudah dapat meringankan wanita hamil karena perubahan suasana dari lingkungan rumah tanggga.Petugas dapat memberikan komunikasi,informasi dan edukasi tentang berbagai masalah berkaitan dengan kehamilan.
2.Penberian cairan Pengganti
Dalam keadaan darurat di berikan cairan pengganti sehingga keadaan dehidrasi dapat diatasi.Cairan pengganti yang diberikan adalah 5% sampai 10% dengan keuntungan dapat menggantikan cairan yang hilang dan berfungsi sebagai sumber energi,sehingga terjadi perubahan metabolisme dari lemak dan protein menuju kearah pemecahan glukosa.Dalam cairan dapat di tambahkan vitamin C, B kompieks atau kalium yang di perlukanuntuk kelancaran metabolisme selama pemberian cairan harus mendapat perhatian tentang keseimbanagan cairan,tekanan darah,nadi suhu serta pernafasan.
3.Obat yang Dapat di Berikan
Memberi obat pada hiperemesis gravidarum sebaiknya berkonsultasi dengan Dokter,sehingga dapat di pilih obat-obat yang teratogenik(dapat menyebabkan cacat janin).
KOMPONEN OBAT YANG DAPAT DI BERIKAN ADALAH:
A.Sedativa ringan,misal luminal atau phenobarbital.
B.Anti alergi,misal antihistamin,dramamine,avomin.
C.Obat anti mual muntah misal:mediamer B6,avopreg,emetrol dll.
D.Vitamin B kompleks dan vvitamin C.
4.Menghentikan Kehamilan
Pada beberapa kasus,pengobbatan hiperemesis gravidarum tidak berhasil malah terjadi kemunduran dan keadaan semakin menurun sehingga di perlukan pertimbangan untuk melakukan abortus provokatus dengan alasan medis.keadaan yang memerlukan pertimbanagn tindakan tersebut adalah:gangguan kejiwaan atau gangguan kesadaran,gangguan penglihatan atau terjadinya gagal organ.
Sekitar 75% dari semua wanita mengalami pusing,mual muntah terutama pada pagi hari pada awal kehamilannnya.keadaan ini yang di sebut sebagai hipermesis gravidarum dan keluhan biasanya menghilang sekitar minggu kedua belas.pada sekitar 3,5dalam 1000 kehamilan,terjadi muntah terus menerus sehingga menyebabkan dehidrasi,keadaan yang demikian di sebut sebagai(HIPEREMESIS GRAVIDARUM).
Hiperemesis gravidarum adalah adanya gejalah muntah yang berlebihan pada saat kehamilan.
PENYEBAB
Penyebab hiperemesis gravidarum belu di ketehui dengan pasti.Tetapi ada beberapa faktorpredisposisi yang dapat di jabarkan sebagai berikut.
1.Faktor hormonal
Adanya kehamilan menimbulkan perubahan pola Hormonal pada wanita,karena terdapat peningkatan hormon estrogen,progesteron dan di keluarkannya human chorionioc gonadotropin(hCG) plasenta.Hormon-hormon inilah yang di duga menyebabkan hiperemesis gravidarum.
2.Faktor psikologis
Hubungan faktor psikologis dengan kejadian hipperemesis gravidarum belum jelas.Besar kemungkinan bahwa wanita yang menolak hamil,takut kehilangan pekerjaan,keretakan hubungan suami dan sebagainya,di duga dapat menjadi faktor kejadian hiperemesis gravidarum.Dengan perubahan suasana dan masuk rumah sakait,biasanya keluhan dapat berkurang sampai menghilang.
3.Faktor alergi
Ppada kehamilan,dimana diduga terjadi inflasi jaringan villi korialis yang masuk ke dalam peredaran darah Ibu,maka faktor alergi dianggap dapat menyebabkan kajadian hiperemesis gravidarum.
GEJALA KLINIK
Sekalipun batas antara muntah yang fisiologis dan patologis tidak jelas,tetapi muntah yang menimbulkan gangguan pada kehidupan sehari-sehari dan dehidrasi memberikan petunjuk bahwa wanita hamil telah memerlukan perawatan yang intensif.
Gambaran gejala hipermesis gravidarum secara klinis dapat di bagi menjadi tiga tingkat:
1.Hiperemesis gravidarum tingkat pertama..
- Muntah berlansung terus.
- Makan berkurang dan berat badan menurun.
- Kulit dehidrasi dan tonus berkurang.
- Nyeri daerah epigastrium
- Tekanan darah menurun dan nadi meningkat.
- Lidah kering
- mata tampak cekung
2. hiperemesis gravidarum tingkat dua
• Penderita tampak lebih lemah
• Gejala dehidrasi makin tampak, mata cekung, turgor kulit makin kurang, lidah kering dan kotor.
• Berat badan makin menurun
• Mata iterik
• Gejala hemokonsentrasi makin tampak: urin berkurang, bada aseton dalam urin meningkat.
• Terjadinya gangguan buang air besar
• Mulia tampak gejala gangguan kesadaran menjadi apatis
• Napas bau aseton
3. hiperemesis gravidarum tingkat tiga
• Muntah mulai berkurang
• Keadaan umum wanita hamil makin menurun : tekanan darah turun, nadi meningkat, dan suhu meningkat, keadaan dehidrasi makin jelas.
• Gangguan faal hati terjadi dengan manifestasi icterus
• Gangguan kesadaran dalam batuk : somnolen sampai koma, komplikasi susunan saraf pusat, (enselopati wernicke) nystagmus (perubahan arah bola mata) diplopia (gambar tampak ganda) dan perubahan mental.
DIAGNOSIS
Menetapkan kejadiann hiperemesis tidak sukar dengan menentukan kehamilan, muntah berlebihan, sampai menimbulkan gangguan sehari hari dan dehidrasi.
Muntah yang terus menerus tanpa pengobatan dapat menimbulkan ganngguan tumbuh kem bang janin dalam rahim dengan manisfestasi kliniknya oleh kaerna itu heperemesis yang berkelanjutan harus dicegah dan harus mendapatkan pengobatan yang adkuat
Kemungkinan penyakit lain yang menyertai hamil harus di pikirkan dan berkonsultasi dengan disiplin bidang ilmu lain misal penyakit dalam.Pemeriksaan laboratorium dapat membedakan kehamilan dengan penyakit tertentu atau oleh karenahiperemesis gravidarum.Pemeriksaan Ultrasonografi juga di perlukan untuk melihat adanya kemungkinan suatu hiperemesis gravidarum dengan kehamilan mola hidatidosa,sehingga apabila di temukan keadaan tersebut di samping penanngan terhadab hiperemesis juga untuk penyakit mola hidatidoosanya.
• PENGOBATAN
Pengobatan yang baik pada hiperemesis gravidarum sehinggga dapat mencegah hiiperemesis gravidarum.Dalam keadaan muntah berlebihan dan dehidrasi ringan,penderita hiperemesis gravidarum sebaiknya di rawat sehinggah dapat mencegah hiperemesis gravidarum konsep pengobatan yang dapat diberikan sebagai berikut.
1.Isolasi dan Pengobatan Psikoologis.
Dalam melakkukan isolasi di ruangan sudah dapat meringankan wanita hamil karena perubahan suasana dari lingkungan rumah tanggga.Petugas dapat memberikan komunikasi,informasi dan edukasi tentang berbagai masalah berkaitan dengan kehamilan.
2.Penberian cairan Pengganti
Dalam keadaan darurat di berikan cairan pengganti sehingga keadaan dehidrasi dapat diatasi.Cairan pengganti yang diberikan adalah 5% sampai 10% dengan keuntungan dapat menggantikan cairan yang hilang dan berfungsi sebagai sumber energi,sehingga terjadi perubahan metabolisme dari lemak dan protein menuju kearah pemecahan glukosa.Dalam cairan dapat di tambahkan vitamin C, B kompieks atau kalium yang di perlukanuntuk kelancaran metabolisme selama pemberian cairan harus mendapat perhatian tentang keseimbanagan cairan,tekanan darah,nadi suhu serta pernafasan.
3.Obat yang Dapat di Berikan
Memberi obat pada hiperemesis gravidarum sebaiknya berkonsultasi dengan Dokter,sehingga dapat di pilih obat-obat yang teratogenik(dapat menyebabkan cacat janin).
KOMPONEN OBAT YANG DAPAT DI BERIKAN ADALAH:
A.Sedativa ringan,misal luminal atau phenobarbital.
B.Anti alergi,misal antihistamin,dramamine,avomin.
C.Obat anti mual muntah misal:mediamer B6,avopreg,emetrol dll.
D.Vitamin B kompleks dan vvitamin C.
4.Menghentikan Kehamilan
Pada beberapa kasus,pengobbatan hiperemesis gravidarum tidak berhasil malah terjadi kemunduran dan keadaan semakin menurun sehingga di perlukan pertimbangan untuk melakukan abortus provokatus dengan alasan medis.keadaan yang memerlukan pertimbanagn tindakan tersebut adalah:gangguan kejiwaan atau gangguan kesadaran,gangguan penglihatan atau terjadinya gagal organ.
Osteosarkoma
OSTEOSARKOMA
Konsep Medis
1. Pengertian
Sarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung. Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang menginvasi jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh.
Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang.
Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.
Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat.
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif(poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak.1 Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomer setelah myeloma multipel.
Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun,osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari pagetÕs disease, dengan prognosis sangat jelek.
Tempat-tempat yang paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Tempat yang paling jarang adalah pelvis, vertebra, mandibula, klavikula, skapula, atau tulang-tulang pada tangan dan kaki. Lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.
2. Etiologi
a. Genetik
Beberapa kelainan genetik di kaitkan dengan terjadinya keganasan tulang. Dari data penelitian, diduga mutasi genetik pada sel induk mesenkim dapat menimbulkan sarkoma.
b. Radiasi
Keganasan jaringan lunak dapat terjadi pada daerah tubuh yang terpapar radiasi seperti pada klien karsinoma mamma dan limfoma maligna yang mendapat radioterapi.
c. Bahan kimia
Bahan kimia seperti Dioxin dan phenoxyherbicide diduga dapat menimbulkan sarkoma, tetapi belum dapat dibuktikan.
d. Trauma
Sekitar 30% kasus keganasan pada jaringan lunak mempunyai riwayat trauma. Walaupun sarkoma kadang-kadang timbul pada jaringan sikatriks lama, luka bakar, dan riwayat trauma,semua ini tidak pernah dapat dibuktikan.
e. Infeksi
Keganasan pada jaringan lunak dan tulang dapat juga disebabkan oleh infeksi parasit, yaitu filariasis.
3. Manifestasi klinis
• Gejala klinis yang paling utama adalah nyeri, yang pada awalnya ringan dan tidak sering, namun seiring dengan waktu akan menjadi sangat nyeri dan menetap
• Dapat menimbulkan gangguan pada sendi
• Tumor berkembang secara cepat
• Karena tumor ini banyak pembuluh darahnya, maka permukaannya hangat
• Dapat terlihat adanya pembuluh darah yang melebar di permukaan tumor
4. Patofisiologi
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak di invasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.
Adanya tumor tulang
Jaringan lunak di invasi
oleh tumor
Reaksi tulang normal
Osteolitik (penghancuran tulang) dan Osteoblastik (pembentukan tulang)
destruksi tulang lokal Periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat tempat lesi
Pertumbuhan tulang yang abortif
5. Pengkajian
A. Data dasar
a. Identitas
Kajian meliputi nama, inisial, umur, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan, pekerjaan yang terpapar sinar matahari
b. Riwayat penyakit dahulu
Beberapa penyakit dahulu yang pernah di derita yang berhubungan dengan keluhan sekarang
c. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi alasan masuk rumah sakit, kaji keluhan klien, kapan mulai tanda dan gejala
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
e. Riwayat pemakaian obat-obatan dan bahan kimia
Kajian ini meliputi pemakaian obat-obatan dan bahan kimia yang berbahaya
f. Data biologis
1. Pola nutrisi ; klien mengalami anoreksia dan sering muntah
2. Pola minum : masukan cairan klien adekuat atau tidak
3. Pola eliminasi : Terjadi konstipasi dan berkemih tergantung pemasukan cairan
4. Pola istirahat dan tidur : tidak dapat tidur nyenyak akibat nyeri post operasi
5. Pola aktivitas :Tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
g. Data psikologis
1. Status emosi
2. Klien dapat merasa terganggu dengan kondisi yang dialaminya
3. Pola koping : klien cemas, menarik diri
h. Data social
1. Pendidikan dan pekerjaan :Tingkat pengetahuan klien minim
2. Hubungan social : hubungan social dengan keluarga dan orang terdekat berjalan baik atau tidak
3. Gaya hidup : kebiasaan merokok, minum minuman berakohol
6. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) danalkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:
• LDH
• ALP (kepentingan prognostik)
• Hitung darah lengkap
• Hitung trombosit
• Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.
• Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus.
• Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine
• Urinalisis
2. Radiografi
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.
1. X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat.
2. CT Scan
CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder).
3. MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak.
4. Ultrasound
Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal.1 Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.
5. Nuclear Medicine
Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.
7. Penatalaksanaan
Beberapa dekade yang lalu, kombinasi antara preoperatif dan postoperatif kemoterapi, serta pembedahan yang lebih efektif meningkatkan angka harapan hidup 5 tahun hingga 70%.
• Konservatif
Zat-zat kemoterapi yang digunakan adalah seperti metotreksat dosis tinggi, adriamisin, doksorubisin, cisplanin, dan ifosfamid.
• Operasi
Penanganan bedah tergantung pada stadium tumornya. Semakin tinggi stadiumnya, semakin tumornya tidak dapat dioperasi. Namun, saat ini sangat dihindarkan amputasi.
8.Diagnosa Keperawatan
1. Cemas b/d prognosis penyakit dan amputasi.
Tujuan ; Ansietas, kekuatiran dan kelemahan menurun pada tingkat yang dapat mendemonstrasikan kemandirian yang meningkat dalam aktivitas dan proses pengambilan keputusan.
Intervensi
a. Kaji tingkat kecemasan klien
Rasional; Membantu dalam mengidentifikasikan kekuatan dan keterampilan yang mungkin membantu pasien mengatasi keadaannya sekarang dan untuk memberikan bantuan yang sesuai.
b. Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan suatu suasana lingkungan yang dapat diterima.
Rasional; Membantu pasien dalam membangun kepercayaan pada tenaga kesehatan.
c. Dorong sikap harapan yang realistis.
Rasional; Meningkatkan kedamaian diri.
d. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai.
Rasional; Meningkatkan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
e. Klasifikasi persepsi pasien tentang proses penyakit, pengobatan.
Rasional; Membantu dalam memahami informasi yang penting dan menghilangkan mitos.
2. Nyeri berhubungan dengan post op
Tujuan; Nyeri tidak ada atau terkontrol
Intervensi;
a. tentukan letak nyeri, karakteristik, kualitas dan beratnya sebelum pasien mendapatkan pengobatan.
Rasional; membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi.
b. Atur posisi klien
Rasional; tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasme otot, menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi dari tonjolan diskus.
c. Bantu relaksasi untuk memfasilitasi respon terhadap analgetik
Rasional; memfokuskan perhatian klien, membantu menurunkan ketegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.
d. Cek pesanan medis terhadap obat, dosis dan frekuensi pemberian analgetik
Rasonal; membantu dalam penyembuhan klien.
e. Pilih analgesik yang sesuai jika lebih dari satu yang diresepkan.
Rasional; dapat membantu dalam menurunkan nyeri.
f. Berikan analgetik pada waktunya terutama untuk nyeri berat
Rasional; menghilangkan dan/atau mengurangi nyeri.
g. Pantau tanda- tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik narkotik untuk dosis pertama atau jika ada tanda yang tidak umum mohon dicatat.
Rasional; untuk mengetahui apakah klien cocok atau tidak dengan obat tersebut.
h. Cek riwayat alergi obat
Rasional; mengurangi terjadinya kesalahan dalam pemberian obat.
3. Resiko tinggi infeksi b/d amputasi
Tujuan; tidak adanya infeksi
Intervensi;
a. Lakukan perawatan luka yang steril
Rasional; meminimalkan kesempatan introduksi bakteri.
b. Mengganti balutan dan melakukan inspeksi luka
Rasional; deteksi dini terjadinya infeksi memberikan kesempatan untuk intervensi tepat waktu dan mencegah komplikasi lebih serius.
c. Pantau TTV klien
Rasional; indikator umum status sirkulasi dan keadekuatan perfusi.
d. Asupan nutrisi yang adekuat
Rasional; sangat mempengaruhi dalam proses penyembuhan klien.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Tujuan; Pasien mempertahankan berat badan 5 % sebelum pengobatan. Pasien tidak mengalami mual, muntah atau jika akan dikontrol dan diminimalkan.
Intervensi;
a. Kaji masukan makanan dan cairan.
Rasional; Mengetahui input dan output cairan pada tubuh pasien.
b. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai kebutuhan.
Rasional; Meningkatkan kebutuhan nutrisi pada pasien.
c. Timbang berat badan pasien saat masuk dan setiap minggu dengan menggunakan timbangan yang sama.
Rasional; Membuat data dasar,membantu dan memantau keefektifan penurunan dan penambahan berat badan.
d. Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering.
Rasoinal; Meningkatkan nafsu makan
e. Berikan suplemen dan makanan tambahan
Rasional; meningkatkan nafsu makan klien
5. Perubahan eliminasi urinarius berhubungan dengan efek samping kemoterapi yang dapat mengakibatkan kemoterapi hematuria atau tosisitas renal.
Tujuan; Eliminasi urine optimal dapat dipertahankan.
Intervensi;
a. Pantau eliminasi urine yang meliputi warna, jumlah, adanya sel darah merah, ureum, keratinin.
Rasional; mengidentifikasi fungsi kandung kemih dan fungsi ginjal.
b. Hitung intake dan output cairan
Rasional; mengidentifikasi keseimbangan cairan dalam tubuh klien.
c. Berikan kemoterapi pada pagi hari.
Rasional; untuk membantu dalam proses penyembuhan.
d. Instruksikan pasien untuk minum paling sedikit 8- 12 gelas perhari sebelum atau sesudah kemoterapi.
Rasional; membantu mempertahankan fungsi ginjal, mencegah infeksi dan pembentukan batu.
e. Instruksikan pasien untuk berkemih setiap dua sampai tiga jam sebelum tidur dan ketika bangun di malam hari.
Rasional; untuk mempertahankan fungsi kandung kemih.
f. Beritahu mengenai rasional untuk masukan cairan adekuat dan sering berkemih.
Rasional; agar pasien mengerti dan tidak bertanya-tanya serta melakukan anjuran perawat.
g. Bantu pemasukan cairan lewat IV
Rasional; untuk membantu dalam proses penyembuhan.
Konsep Medis
1. Pengertian
Sarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung. Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang menginvasi jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh.
Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang.
Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.
Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat.
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif(poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak.1 Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomer setelah myeloma multipel.
Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun,osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari pagetÕs disease, dengan prognosis sangat jelek.
Tempat-tempat yang paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Tempat yang paling jarang adalah pelvis, vertebra, mandibula, klavikula, skapula, atau tulang-tulang pada tangan dan kaki. Lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.
2. Etiologi
a. Genetik
Beberapa kelainan genetik di kaitkan dengan terjadinya keganasan tulang. Dari data penelitian, diduga mutasi genetik pada sel induk mesenkim dapat menimbulkan sarkoma.
b. Radiasi
Keganasan jaringan lunak dapat terjadi pada daerah tubuh yang terpapar radiasi seperti pada klien karsinoma mamma dan limfoma maligna yang mendapat radioterapi.
c. Bahan kimia
Bahan kimia seperti Dioxin dan phenoxyherbicide diduga dapat menimbulkan sarkoma, tetapi belum dapat dibuktikan.
d. Trauma
Sekitar 30% kasus keganasan pada jaringan lunak mempunyai riwayat trauma. Walaupun sarkoma kadang-kadang timbul pada jaringan sikatriks lama, luka bakar, dan riwayat trauma,semua ini tidak pernah dapat dibuktikan.
e. Infeksi
Keganasan pada jaringan lunak dan tulang dapat juga disebabkan oleh infeksi parasit, yaitu filariasis.
3. Manifestasi klinis
• Gejala klinis yang paling utama adalah nyeri, yang pada awalnya ringan dan tidak sering, namun seiring dengan waktu akan menjadi sangat nyeri dan menetap
• Dapat menimbulkan gangguan pada sendi
• Tumor berkembang secara cepat
• Karena tumor ini banyak pembuluh darahnya, maka permukaannya hangat
• Dapat terlihat adanya pembuluh darah yang melebar di permukaan tumor
4. Patofisiologi
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak di invasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.
Adanya tumor tulang
Jaringan lunak di invasi
oleh tumor
Reaksi tulang normal
Osteolitik (penghancuran tulang) dan Osteoblastik (pembentukan tulang)
destruksi tulang lokal Periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat tempat lesi
Pertumbuhan tulang yang abortif
5. Pengkajian
A. Data dasar
a. Identitas
Kajian meliputi nama, inisial, umur, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan, pekerjaan yang terpapar sinar matahari
b. Riwayat penyakit dahulu
Beberapa penyakit dahulu yang pernah di derita yang berhubungan dengan keluhan sekarang
c. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi alasan masuk rumah sakit, kaji keluhan klien, kapan mulai tanda dan gejala
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
e. Riwayat pemakaian obat-obatan dan bahan kimia
Kajian ini meliputi pemakaian obat-obatan dan bahan kimia yang berbahaya
f. Data biologis
1. Pola nutrisi ; klien mengalami anoreksia dan sering muntah
2. Pola minum : masukan cairan klien adekuat atau tidak
3. Pola eliminasi : Terjadi konstipasi dan berkemih tergantung pemasukan cairan
4. Pola istirahat dan tidur : tidak dapat tidur nyenyak akibat nyeri post operasi
5. Pola aktivitas :Tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
g. Data psikologis
1. Status emosi
2. Klien dapat merasa terganggu dengan kondisi yang dialaminya
3. Pola koping : klien cemas, menarik diri
h. Data social
1. Pendidikan dan pekerjaan :Tingkat pengetahuan klien minim
2. Hubungan social : hubungan social dengan keluarga dan orang terdekat berjalan baik atau tidak
3. Gaya hidup : kebiasaan merokok, minum minuman berakohol
6. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) danalkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:
• LDH
• ALP (kepentingan prognostik)
• Hitung darah lengkap
• Hitung trombosit
• Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.
• Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus.
• Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine
• Urinalisis
2. Radiografi
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.
1. X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat.
2. CT Scan
CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder).
3. MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak.
4. Ultrasound
Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal.1 Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.
5. Nuclear Medicine
Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.
7. Penatalaksanaan
Beberapa dekade yang lalu, kombinasi antara preoperatif dan postoperatif kemoterapi, serta pembedahan yang lebih efektif meningkatkan angka harapan hidup 5 tahun hingga 70%.
• Konservatif
Zat-zat kemoterapi yang digunakan adalah seperti metotreksat dosis tinggi, adriamisin, doksorubisin, cisplanin, dan ifosfamid.
• Operasi
Penanganan bedah tergantung pada stadium tumornya. Semakin tinggi stadiumnya, semakin tumornya tidak dapat dioperasi. Namun, saat ini sangat dihindarkan amputasi.
8.Diagnosa Keperawatan
1. Cemas b/d prognosis penyakit dan amputasi.
Tujuan ; Ansietas, kekuatiran dan kelemahan menurun pada tingkat yang dapat mendemonstrasikan kemandirian yang meningkat dalam aktivitas dan proses pengambilan keputusan.
Intervensi
a. Kaji tingkat kecemasan klien
Rasional; Membantu dalam mengidentifikasikan kekuatan dan keterampilan yang mungkin membantu pasien mengatasi keadaannya sekarang dan untuk memberikan bantuan yang sesuai.
b. Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan suatu suasana lingkungan yang dapat diterima.
Rasional; Membantu pasien dalam membangun kepercayaan pada tenaga kesehatan.
c. Dorong sikap harapan yang realistis.
Rasional; Meningkatkan kedamaian diri.
d. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai.
Rasional; Meningkatkan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
e. Klasifikasi persepsi pasien tentang proses penyakit, pengobatan.
Rasional; Membantu dalam memahami informasi yang penting dan menghilangkan mitos.
2. Nyeri berhubungan dengan post op
Tujuan; Nyeri tidak ada atau terkontrol
Intervensi;
a. tentukan letak nyeri, karakteristik, kualitas dan beratnya sebelum pasien mendapatkan pengobatan.
Rasional; membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi.
b. Atur posisi klien
Rasional; tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasme otot, menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi dari tonjolan diskus.
c. Bantu relaksasi untuk memfasilitasi respon terhadap analgetik
Rasional; memfokuskan perhatian klien, membantu menurunkan ketegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.
d. Cek pesanan medis terhadap obat, dosis dan frekuensi pemberian analgetik
Rasonal; membantu dalam penyembuhan klien.
e. Pilih analgesik yang sesuai jika lebih dari satu yang diresepkan.
Rasional; dapat membantu dalam menurunkan nyeri.
f. Berikan analgetik pada waktunya terutama untuk nyeri berat
Rasional; menghilangkan dan/atau mengurangi nyeri.
g. Pantau tanda- tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik narkotik untuk dosis pertama atau jika ada tanda yang tidak umum mohon dicatat.
Rasional; untuk mengetahui apakah klien cocok atau tidak dengan obat tersebut.
h. Cek riwayat alergi obat
Rasional; mengurangi terjadinya kesalahan dalam pemberian obat.
3. Resiko tinggi infeksi b/d amputasi
Tujuan; tidak adanya infeksi
Intervensi;
a. Lakukan perawatan luka yang steril
Rasional; meminimalkan kesempatan introduksi bakteri.
b. Mengganti balutan dan melakukan inspeksi luka
Rasional; deteksi dini terjadinya infeksi memberikan kesempatan untuk intervensi tepat waktu dan mencegah komplikasi lebih serius.
c. Pantau TTV klien
Rasional; indikator umum status sirkulasi dan keadekuatan perfusi.
d. Asupan nutrisi yang adekuat
Rasional; sangat mempengaruhi dalam proses penyembuhan klien.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Tujuan; Pasien mempertahankan berat badan 5 % sebelum pengobatan. Pasien tidak mengalami mual, muntah atau jika akan dikontrol dan diminimalkan.
Intervensi;
a. Kaji masukan makanan dan cairan.
Rasional; Mengetahui input dan output cairan pada tubuh pasien.
b. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai kebutuhan.
Rasional; Meningkatkan kebutuhan nutrisi pada pasien.
c. Timbang berat badan pasien saat masuk dan setiap minggu dengan menggunakan timbangan yang sama.
Rasional; Membuat data dasar,membantu dan memantau keefektifan penurunan dan penambahan berat badan.
d. Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering.
Rasoinal; Meningkatkan nafsu makan
e. Berikan suplemen dan makanan tambahan
Rasional; meningkatkan nafsu makan klien
5. Perubahan eliminasi urinarius berhubungan dengan efek samping kemoterapi yang dapat mengakibatkan kemoterapi hematuria atau tosisitas renal.
Tujuan; Eliminasi urine optimal dapat dipertahankan.
Intervensi;
a. Pantau eliminasi urine yang meliputi warna, jumlah, adanya sel darah merah, ureum, keratinin.
Rasional; mengidentifikasi fungsi kandung kemih dan fungsi ginjal.
b. Hitung intake dan output cairan
Rasional; mengidentifikasi keseimbangan cairan dalam tubuh klien.
c. Berikan kemoterapi pada pagi hari.
Rasional; untuk membantu dalam proses penyembuhan.
d. Instruksikan pasien untuk minum paling sedikit 8- 12 gelas perhari sebelum atau sesudah kemoterapi.
Rasional; membantu mempertahankan fungsi ginjal, mencegah infeksi dan pembentukan batu.
e. Instruksikan pasien untuk berkemih setiap dua sampai tiga jam sebelum tidur dan ketika bangun di malam hari.
Rasional; untuk mempertahankan fungsi kandung kemih.
f. Beritahu mengenai rasional untuk masukan cairan adekuat dan sering berkemih.
Rasional; agar pasien mengerti dan tidak bertanya-tanya serta melakukan anjuran perawat.
g. Bantu pemasukan cairan lewat IV
Rasional; untuk membantu dalam proses penyembuhan.
Sindroma down
Sindroma down merupakan kelainan kromosom yang paling sering terjadi. Angka kejadian
kelainan ini mencapai 1 dalam 1000 kelahiran. Di Amerika Serikat, setiap tahun lahir 3000 sampai
5000 anak dengan kelainan ini. Sedangkan di Indonesia prevalensinya lebih dari 300 ribu jiwa.
Sindroma down pertama kali dideskripsikan dan dipublikasikan oleh John Langdon Down pada
1866. Penderita kelainan kromosom ini pada umumnya memiliki karakteristik fisik yang khas. Ciri
fisik ini penting digunakan dokter untuk membuat diagnosis klinis. Beberapa ciri fisik penyandang
kelainan ini di antaranya, bagian belakang kepala rata (Flattening of the back of the head), mata
sipit, alis mata miring (slanting of the eyelids), telinga lebih kecil, mulut yang mungil, otot lunak,
persendian longgar (loose ligament), dan tangan kaki yang mungil. Secara umum ciri-ciri tersebut
di atas tidak menyebabkan anak cacat.
Mekanisme terjadinya sindrom down ditandai dengan berlebihnya jumlah kromoson nomor 21
yang seharusnya dua buah menjadi tiga sehingga jumlah seluruh kromosom mencapai 47 buah.
Pada manusia normal jumlah kromosom sel mengandung 23 pasangan kromosom. Akibat proses
tersebut, terjadi goncangan sistem metabolisme di dalam sel sehingga muncul kelainan ini. Anak
yang menyandang sindroma down ini akan mengalami keterbatasan kemampuan mental dan
intelektual. Selain itu, penderita seringkali mengalami perkembangan tubuh yang abnormal,
pertahanan tubuh yang relatif lemah, penyakit jantung bawaan, Alzheimer, Leukemia, dan
berbagai masalah kesehatan lain.
Banyak pakar berteori tentang penyebab Sindroma ini, tapi penyebab sesungguhnya tidak
diketahui dengan pasti. Beberapa pakar meyakini adanya abnormalitas hormonal, pengaruh sinar
X, infeksi virus, masalah kekebalan tubuh, atau predisposisi genetis yang menyebabkan
pembagian sel tidak sempurna. Pendapat yang menyatakan semakin tinggi usia ibu semakin
besar kemungkinan ia memiliki anak Sindroma Down. Penelitian terakhir di Amerika Serikat
membuktikan lebih dari 85% anak Sindroma Down dilahirkan dari ibu yang usianya tidak lebih dari
35 tahun. Peneliti lain menyatakan usia ayah juga berpengaruh. Memang kelebihan kromosom
trisomi 21 bisa disebabkan baik dari ibu ataupun ayah, meski kebanyakan kromosom yang
berlebih didapat dari ibu.
Anak yang menyandang sindroma down bertubuh lebih mungil dengan pertumbuhan fisik dan
mental yang lebih lambat dibanding anak-anak seusianya. Sebagian besar anak sindroma down
berada pada taraf intelegensia retardasi mental ringan sampai moderat. Beberapa anak tidak
mengalami retardasi mental sama sekali. Mereka berada pada taraf intelegensia borderline
sampai di bawah rata-rata. Namun demikian ada juga anak yang sangat terlambat. Kemajuan
perkembangan kemampuan mental anak Sindroma Down bervariasi. Perkembangan motorik
mereka cenderung lebih lambat dibandingkan dengan teman-teman sebayanya. Umumnya anak
yang normal belajar berjalan pada usia 12--14 bulan. Sementara, anak Sindroma Down biasanya
baru mulai berjalan antara 15--36 bulan.
Anak sindroma down membutuhkan perawatan medis yang sama seperti anak-anak lain,
misalnya imunisasi. Namun ada beberapa situasi yang membutuhkan perhatian khusus seperti:
sebagain besar anak Sindroma Down mengalami gangguan pendengaran, 40--45% mengalami
sakit jantung bawaan, kelainan pencernaan, kelainan mata berupa katarak, juling (strabismus),
mata minus dan mata plus. Meskipun kemungkinan kecil dapat disembuhkan, dengan penelitian
bidang biologi molekuler dapat dideteks dini dan terapi medis dapat dilakukan.
Hal yang lebih menggembirakan kini tersedia program intervensi dini berupa tempat pengasuhan
anak/ kelompok bermain dan berbagai strategi pendidikan khusus terintegrasi yang
memungkinkan anak lebih berpartisipasi aktif dalam kegiatan belajar. Dengan demikian
membawa pengaruh positif dalam kehidupan mereka sehari-hari. Penelitian membuktikan bahwa
intervensi dini, pengayaan lingkungan dan bantuan serta dukungan dari keluarga membawa
kemajuan yang berarti dibandingkan dengan anak yang tidak mengikuti program tersebut. Anak
sindroma down seperti anak yang lainnya bisa merasakan manfaat stimulasi sensoris, latihan
khusus yang melibatkan aktivitas motorik halus dan kasar, dan perkembangan kognitif.
Selanjutnya, sekolah dapat memberi anak dasar kehidupan lewat perkembangan ketrampilan
akademis dan fisik serta kemampuan sosial. Pengalaman yang didapat dari sekolah membantu
anak untuk mengembangkan rasa hormat pada diri sendiri dan kegembiraan. Sekolah sebaiknya
memberi kesempatan pada anak untuk berbagi rasa dan menjalin hubungan dengan orang lain
sehingga mampu menjadi warga negara yang produktif.
Saat remaja, sebaiknya diberikan pelatihan vokasional agar mereka mempelajari kebiasaan kerja
yang baik dan bisa membangun hubungan dengan rekan kerja. Konseling vokasional dan
pelatihan kerja yang tepat akan memberikan sumbangan yang berarti dan memberi perasaan
bermakna pada diri sendiri karena bisa menyumbang sesuatu untuk masyarakat.
kelainan ini mencapai 1 dalam 1000 kelahiran. Di Amerika Serikat, setiap tahun lahir 3000 sampai
5000 anak dengan kelainan ini. Sedangkan di Indonesia prevalensinya lebih dari 300 ribu jiwa.
Sindroma down pertama kali dideskripsikan dan dipublikasikan oleh John Langdon Down pada
1866. Penderita kelainan kromosom ini pada umumnya memiliki karakteristik fisik yang khas. Ciri
fisik ini penting digunakan dokter untuk membuat diagnosis klinis. Beberapa ciri fisik penyandang
kelainan ini di antaranya, bagian belakang kepala rata (Flattening of the back of the head), mata
sipit, alis mata miring (slanting of the eyelids), telinga lebih kecil, mulut yang mungil, otot lunak,
persendian longgar (loose ligament), dan tangan kaki yang mungil. Secara umum ciri-ciri tersebut
di atas tidak menyebabkan anak cacat.
Mekanisme terjadinya sindrom down ditandai dengan berlebihnya jumlah kromoson nomor 21
yang seharusnya dua buah menjadi tiga sehingga jumlah seluruh kromosom mencapai 47 buah.
Pada manusia normal jumlah kromosom sel mengandung 23 pasangan kromosom. Akibat proses
tersebut, terjadi goncangan sistem metabolisme di dalam sel sehingga muncul kelainan ini. Anak
yang menyandang sindroma down ini akan mengalami keterbatasan kemampuan mental dan
intelektual. Selain itu, penderita seringkali mengalami perkembangan tubuh yang abnormal,
pertahanan tubuh yang relatif lemah, penyakit jantung bawaan, Alzheimer, Leukemia, dan
berbagai masalah kesehatan lain.
Banyak pakar berteori tentang penyebab Sindroma ini, tapi penyebab sesungguhnya tidak
diketahui dengan pasti. Beberapa pakar meyakini adanya abnormalitas hormonal, pengaruh sinar
X, infeksi virus, masalah kekebalan tubuh, atau predisposisi genetis yang menyebabkan
pembagian sel tidak sempurna. Pendapat yang menyatakan semakin tinggi usia ibu semakin
besar kemungkinan ia memiliki anak Sindroma Down. Penelitian terakhir di Amerika Serikat
membuktikan lebih dari 85% anak Sindroma Down dilahirkan dari ibu yang usianya tidak lebih dari
35 tahun. Peneliti lain menyatakan usia ayah juga berpengaruh. Memang kelebihan kromosom
trisomi 21 bisa disebabkan baik dari ibu ataupun ayah, meski kebanyakan kromosom yang
berlebih didapat dari ibu.
Anak yang menyandang sindroma down bertubuh lebih mungil dengan pertumbuhan fisik dan
mental yang lebih lambat dibanding anak-anak seusianya. Sebagian besar anak sindroma down
berada pada taraf intelegensia retardasi mental ringan sampai moderat. Beberapa anak tidak
mengalami retardasi mental sama sekali. Mereka berada pada taraf intelegensia borderline
sampai di bawah rata-rata. Namun demikian ada juga anak yang sangat terlambat. Kemajuan
perkembangan kemampuan mental anak Sindroma Down bervariasi. Perkembangan motorik
mereka cenderung lebih lambat dibandingkan dengan teman-teman sebayanya. Umumnya anak
yang normal belajar berjalan pada usia 12--14 bulan. Sementara, anak Sindroma Down biasanya
baru mulai berjalan antara 15--36 bulan.
Anak sindroma down membutuhkan perawatan medis yang sama seperti anak-anak lain,
misalnya imunisasi. Namun ada beberapa situasi yang membutuhkan perhatian khusus seperti:
sebagain besar anak Sindroma Down mengalami gangguan pendengaran, 40--45% mengalami
sakit jantung bawaan, kelainan pencernaan, kelainan mata berupa katarak, juling (strabismus),
mata minus dan mata plus. Meskipun kemungkinan kecil dapat disembuhkan, dengan penelitian
bidang biologi molekuler dapat dideteks dini dan terapi medis dapat dilakukan.
Hal yang lebih menggembirakan kini tersedia program intervensi dini berupa tempat pengasuhan
anak/ kelompok bermain dan berbagai strategi pendidikan khusus terintegrasi yang
memungkinkan anak lebih berpartisipasi aktif dalam kegiatan belajar. Dengan demikian
membawa pengaruh positif dalam kehidupan mereka sehari-hari. Penelitian membuktikan bahwa
intervensi dini, pengayaan lingkungan dan bantuan serta dukungan dari keluarga membawa
kemajuan yang berarti dibandingkan dengan anak yang tidak mengikuti program tersebut. Anak
sindroma down seperti anak yang lainnya bisa merasakan manfaat stimulasi sensoris, latihan
khusus yang melibatkan aktivitas motorik halus dan kasar, dan perkembangan kognitif.
Selanjutnya, sekolah dapat memberi anak dasar kehidupan lewat perkembangan ketrampilan
akademis dan fisik serta kemampuan sosial. Pengalaman yang didapat dari sekolah membantu
anak untuk mengembangkan rasa hormat pada diri sendiri dan kegembiraan. Sekolah sebaiknya
memberi kesempatan pada anak untuk berbagi rasa dan menjalin hubungan dengan orang lain
sehingga mampu menjadi warga negara yang produktif.
Saat remaja, sebaiknya diberikan pelatihan vokasional agar mereka mempelajari kebiasaan kerja
yang baik dan bisa membangun hubungan dengan rekan kerja. Konseling vokasional dan
pelatihan kerja yang tepat akan memberikan sumbangan yang berarti dan memberi perasaan
bermakna pada diri sendiri karena bisa menyumbang sesuatu untuk masyarakat.
Selasa, 24 November 2009
Eliminasi
Eliminasi normal sisa tubuh melalui saluran gastrointestinal adalah fungsi dasar dari kebanyakan manusia. Bila sistem ini berubah dan eliminasi normal tidak dapat terjadi, sistem tubuh lain beresiko mengalami perubahan juga. Selain itu, perubahan eliminasi dapat berdampak emosional dan sosial juga.
Sinar
Sinar
Langganan:
Komentar (Atom)
